Glioblastom: Häufigster Hirntumor

Herr Prof. Dr. Clusmann - Sie sind Direktor der Klinik für Neurochirurgie am Universitätsklinikum Aachen sowie der Leiter des Neuroonkologischen Zentrums dort.

Was ist ein Glioblastom und wie häufig kommt es vor?

Prof. Clusmann: Das Glioblastom ist ein Tumor, der vom Stützgewebe der Stützzellen des Gehirns ausgeht. Dieser Tumor wächst schnell und kommt relativ häufig vor. Es ist sogar der häufigste Hirntumor, den es gibt. Trotzdem sind Hirntumore glücklicherweise seltene Erkrankungen. Wir gehen von etwa sechs Erkrankungen pro 100.000 Menschen pro Jahr aus.

Es ist sogar der häufigste Hirntumor, den es gibt.

Was unterscheidet ein Glioblastom von anderen Hirntumoren?

Prof. Clusmann: Das Glioblastom gehört zu den am schnellsten wachsenden Hirntumoren, was sein charakteristisches Erscheinungsbild ausmacht. Das bedeutet, dass die Anamnese, also die Entwicklung von Symptomen und Beschwerden, oft nur über einen relativ kurzen Zeitraum von wenigen Wochen erfolgt. In dieser kurzen Zeit kann der Tumor sehr stark an Größe zunehmen und damit zu Funktionsstörungen im betroffenen Hirnareal führen. Das schnelle Tumorwachstum und die rasche Entwicklung der Symptome sind typische Merkmale des Glioblastoms.

Was sind die ersten Anzeichen und Symptome von Glioblastomen und in welchen Fällen würden Sie Patienten raten, einen Arzt aufzusuchen?

Prof. Clusmann: Die Symptome, die ein Tumor verursachen kann, hängen von verschiedenen Faktoren ab. Zum Beispiel davon, an welcher Stelle im Gehirn sich dieser Tumor befindet. Wenn er sich in funktionswichtigen Hirnarealen befindet, kann er bereits Beschwerden und Ausfälle verursachen, selbst wenn er relativ klein ist. An anderen Stellen im Gehirn muss er hingegen ziemlich groß werden, um entsprechende Probleme zu verursachen.

Typische Probleme, die auftreten können, sind sogenannte neurologische Störungen. Das bedeutet, dass beispielsweise die Sprachfunktion verschlechtert wird, wenn der Tumor in der Nähe des Sprachzentrums liegt. Es kann auch zu einer Beeinträchtigung der Bewegungsfunktion oder des Gefühls in einer Körperhälfte kommen, wenn sich der Tumor in der so genannten Zentralregion befindet. Auch Sehstörungen können auftreten, vor allem einseitig links oder rechts. Wenn Patienten über einen Zeitraum von einigen Tagen oder Wochen solche Störungen bemerken, die anfangs vielleicht kaum wahrnehmbar sind, sich dann aber langsam verschlimmern, sollte eine entsprechende Diagnostik in Erwägung gezogen werden.

Eine andere Möglichkeit, auf einen solchen Tumor aufmerksam zu werden, ist das Auftreten eines ersten epileptischen Anfalls. In diesem Fall sollte unbedingt ein Arzt aufgesucht werden. In der Regel wird dann eine Kernspintomographie des Kopfes durchgeführt, mit der nicht nur andere Hirntumore, sondern insbesondere auch ein Glioblastom sehr sicher erkannt werden kann. Es kommt auch vor, dass ein Glioblastom so groß wird, dass es Kopfschmerzen verursacht. Auch Kopfschmerzen, die länger anhalten und im Laufe der Zeit zunehmen, sollten als Warnsignal angesehen werden. In solchen Fällen ist es ratsam, eine Kernspintomographie oder eventuell zunächst eine Computertomographie des Kopfes durchführen zu lassen. Generell sollten alle ungewöhnlichen Symptome, insbesondere wenn sie über längere Zeit anhalten, ernst genommen werden. Betroffene sollten ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen und eine Diagnose stellen lassen.

Gibt es bekannte Risikofaktoren und tritt das Glioblastom bei bestimmten Personengruppen oder in einem bestimmten Alter häufiger auf?

Prof. Clusmann: Ganz klassische Risikofaktoren, wie sie von anderen Krebserkrankungen bekannt sind, z.B. übermäßige Sonneneinstrahlung beim Hautkrebs oder Rauchen beim Lungenkrebs, gibt es beim Glioblastom nicht. Stattdessen treten eher allgemeine Risikofaktoren in den Vordergrund. Ein Beispiel ist das Alter. Glioblastome bei sehr jungen Menschen sind äußerst selten, da andere typische Tumorerkrankungen in jüngeren Jahren auftreten. Der Erkrankungsgipfel des Glioblastoms liegt typischerweise zwischen dem 45. und 75. Lebensjahr und tritt gehäuft in der älteren Hälfte der Bevölkerung auf. Das bedeutet, dass das Alter als Risikofaktor angesehen werden kann.

Für den weiteren Verlauf der Erkrankung spielt auch der Gesundheitszustand der Patienten eine entscheidende Rolle. Je besser die körperliche Verfassung eines Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose ist, desto besser sind seine Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung. So beobachten wir, dass Glioblastom-Patienten, die in jüngeren Jahren diagnostiziert werden, in vielen Fällen eine bessere Prognose haben als ältere Patienten. Möglicherweise spielen auch verschiedene molekulare Varianten des Tumors eine Rolle für den Krankheitsverlauf.

Der Erkrankungsgipfel des Glioblastoms liegt typischerweise zwischen dem 45. und 75. Lebensjahr...

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es und wie schnell muss behandelt werden?

Prof. Clusmann: Es wird eine Kernspintomographie des Kopfes durchgeführt, zunächst ohne, dann mit Kontrastmittelgabe. Besteht der Verdacht auf ein Glioblastom, muss die Diagnose zunächst gesichert werden. Dazu gibt es zwei Möglichkeiten. Entweder durch eine möglichst vollständige Tumorentfernung, was in den meisten Fällen der erste und sinnvollste therapeutische Schritt ist, oder durch die Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Tumor, insbesondere dann, wenn der Tumor so tief im Gehirn liegt, dass eine Operation zu gefährlich wäre, zum Beispiel in den Stammganglien oder in Richtung Hirnstamm.

Die Diagnose und im besten Fall die vollständige chirurgische Entfernung des Tumors sind die ersten Schritte. Es ist bekannt, dass die vollständige Entfernung eines Glioblastoms ein wesentlicher positiver Faktor für den weiteren Behandlungsverlauf ist. Nach der Diagnosestellung oder im günstigsten Fall nach der vollständigen Entfernung des Tumors, die auch nach der Operation im Kernspintomogramm kontrolliert wird, erfolgt etwa 3 bis 4 Wochen nach der operativen Therapie eine externe Strahlentherapie. Dabei werden Röntgenstrahlen von außen auf die Tumorregion appliziert, um eventuell verbliebene Zellen abzutöten und in ihrem Wachstum zu hemmen.

Bei den meisten Patienten wird diese Therapie durch eine medikamentöse Behandlung ergänzt. Diese beginnt bereits während der Bestrahlung und wird danach über mehrere Zyklen von etwa 6 bis 9 Monaten fortgesetzt. In der Regel wird das Medikament Temozolomid eingesetzt. Es ist bekannt, dass die Kombination aus vollständiger operativer Entfernung, Radiochemotherapie mit Bestrahlung und Temozolomid die besten Behandlungsergebnisse erzielt.

In den letzten Jahren hat sich zudem gezeigt, dass die Anwendung so genannter Tumortherapiefelder, d.h. die Applikation von Gleichstrom auf die Kopfhaut, das weitere Tumorwachstum bzw. das Wiederauftreten des Tumors verzögern kann. Daher werden diese Tumortherapiefelder heute auch in der Tumornachsorge eingesetzt oder zumindest als Möglichkeit in Betracht gezogen. Je nach molekularer und genetischer Diagnose des Tumors gibt es auch spezielle Behandlungsvarianten. So kann zum Beispiel bei einem methylierten Tumor ein anderes Chemotherapeutikum eingesetzt werden. Je nach histologischer und molekularer Diagnose des Tumors wird versucht, die bestmögliche Kombinationstherapie zusammenzustellen. Dennoch steht die chirurgische Therapie immer am Anfang und ist wahrscheinlich der entscheidende Faktor, um eine vollständige Resektion zu erreichen.

Was ist zu erwarten, wenn ein Glioblastom nicht frühzeitig operiert wird?

Prof. Clusmann: Leider kann auch eine sehr frühe chirurgische Therapie den Tumor nicht heilen. Das bedeutet, dass die Operation immer darauf abzielt, das Tumorvolumen und die Tumormasse zu reduzieren. Dies geschieht in erster Linie, um die allgemeinen Symptome durch den erhöhten Hirndruck oder die lokalen Symptome durch die Beeinträchtigung der Hirnfunktion in der Umgebung zu verbessern. Ein längeres Zuwarten führt nicht dazu, dass der Tumor später nicht mehr gut behandelbar ist, sondern eher dazu, dass sich der Zustand des Patienten verschlechtert. Dies wiederum verringert die Chancen auf eine erfolgreiche Tumorkontrolle im weiteren Verlauf.

Das bedeutet, dass beim Auftreten solcher Symptome und der Diagnose eines Tumors die vollständige Entfernung des Tumors angestrebt werden sollte. Bei kleineren Tumoren kann dies etwas einfacher und möglicherweise mit weniger Nebenwirkungen verbunden sein. Grundsätzlich ist jedoch zu beachten, dass beim Glioblastom eine frühe Operation den Tumor nicht heilt und auch eine späte Operation den Tumor nicht vollständig kontrollieren kann, da dieser Tumor insgesamt nicht operativ beherrschbar ist.

Welche Komplikationen können nach der Operation eines Glioblastoms auftreten?

Prof. Clusmann: Die Operation von Hirntumoren ist heute sehr sicher. Das bedeutet, dass die Eröffnung des Schädels, die Entfernung des Tumors und die anschließende Schädelrekonstruktion für den Neurochirurgen ein alltäglicher Vorgang ist, der nach etablierten Standards durchgeführt wird und sehr sicher ist.

In den letzten Jahren und Jahrzehnten haben sich verschiedene Verfahren wie mikrochirurgische Techniken, Fluoreszenz-Techniken und die Funktionsüberwachung durch neurophysiologisches Monitoring etabliert. Diese Verfahren haben die Operation sehr sicher gemacht. Dennoch können nach der Operation Komplikationen wie Blutungen oder Nachblutungen auftreten. Dies geschieht, wenn an einer bestimmten Stelle im Gehirn ein erhöhter Druck entsteht und neurologische Funktionen beeinträchtigt werden. Diese Störungen können geringfügig sein und möglicherweise bereits durch den Tumor verursacht worden sein. Wichtig ist jedoch, dass eine starke Nachblutung zu schweren Komplikationen und sogar zum Tod führen kann. Dies ist jedoch äußerst selten. Ein gewisses Restrisiko bleibt und kann nie ganz ausgeschlossen werden.

Die Operation von Hirntumoren ist heute sehr sicher.

Was erwartet die Patientinnen und Patienten nach der Operation? 

Prof. Clusmann: Wenn eine Operation wie geplant und normal durchgeführt werden kann, überwachen wir die Patienten eine Nacht lang auf der Überwachungsstation. Am nächsten Tag kehren sie auf die normale Station zurück. Am Anfang wird ihnen geholfen, später können sie aufstehen, herumgehen und sich selbst versorgen. In den meisten Fällen werden die Patienten innerhalb einer Woche nach Hause entlassen. Bei ungünstiger Lage des Tumors, z.B. wenn schon vor der Operation Beschwerden bestanden, können sich diese nach der Operation bessern. Dies dauert aber oft einige Zeit. So kann es Verläufe geben, bei denen sich zum Beispiel eine Sprachstörung, eine Sehstörung oder eine Halbseitenlähmung über mehrere Wochen allmählich bessern. In der Regel erholen sich die Patienten aber zu Hause.

Etwa 3 bis 4 Wochen nach der Operation kann mit der Strahlentherapie begonnen werden, die in der Regel medikamentös begleitet wird. Die meisten  Patienten erholen sich nach der Operation relativ schnell und sind bald wieder fit. Auch die Strahlentherapie wird anfangs gut vertragen. In der zweiten Hälfte der Bestrahlung kann es jedoch häufig zu einer gewissen Schwäche und Müdigkeit kommen, die aber in der Regel etwa 2 Wochen nach Ende der Bestrahlung wieder verschwindet.

Unser Ziel ist es - und das gelingt in vielen Fällen - dass die Patienten nach der Behandlung eine gute Lebensqualität haben. Sie fühlen sich wohl und können ihren Alltag wieder aufnehmen. Nach der Operation dürfen sie für mindestens 3 Monate kein Auto fahren, was bei manchen die Lebensqualität etwas einschränken kann. Bei epileptischen Anfällen kann diese Phase auch länger dauern, da dies gesetzlich geregelt ist. Insgesamt ist die Genesung und oft auch die Leistungsfähigkeit in vielen Fällen gut und das ist das Ziel, das wir mit der Therapie anstreben, auch wenn wir wissen, dass wir den Tumor nicht zum Verschwinden bringen können.

Unser Ziel ist es - und das gelingt in vielen Fällen - dass die Patienten nach der Behandlung eine gute Lebensqualität haben.

Ist ein Glioblastom heilbar? 

Prof. Clusmann: Das Glioblastom ist leider nicht heilbar und das ist natürlich die schlechteste Nachricht, die mit dieser Diagnose verbunden ist. Bei allen Patienten wird der Tumor irgendwann wieder auftreten. Auch in der Rezidivsituation kann der Tumor noch behandelt werden und es gibt zunehmend gute Belege dafür, dass dies erfolgreich möglich ist. Aber die Hoffnung, dass man ein Glioblastom operieren, bestrahlen und medikamentös behandeln kann und es nie wiederkommt, erfüllt sich leider nie oder fast nie. Das heißt, wir bemühen uns mit allen therapeutischen Maßnahmen, dass die Patienten eine gute Lebensqualität haben und dass der Tumor so gut kontrolliert wird, dass er möglichst spät wiederkommt. Das heißt, wir kämpfen hier um Zeit, aber nicht darum, ob es wiederkommt oder nicht.

Das Glioblastom ist leider nicht heilbar...

Welche medizinischen Fortschritte gab es in der Behandlung eines Glioblastoms in den letzten Jahren?

Prof. Clusmann: Der Fortschritt beim Glioblastom ist relativ langsam und langwierig. Es gibt auch kritische Stimmen, die behaupten, beim Glioblastom gäbe es überhaupt keinen Fortschritt. Aber ich glaube, das stimmt nicht.

Ich möchte mit der Operation beginnen. Die chirurgischen Verfahren, auch beim Glioblastom, haben sich sehr verfeinert und verbessert. Heute operieren wir diese Tumore häufig unter Fluoreszenzlicht. Das bedeutet, dass wir während der Operation deutlich erkennen können, was Tumorgewebe und was normales Hirngewebe ist. Unter normalem OP-Licht ist das nicht so einfach zu unterscheiden. Deshalb können wir heute viel gründlicher und gezielter vorgehen. Das heißt, wir entfernen weniger überflüssiges Gewebe, erreichen aber eine vollständigere Resektion des Tumors, was für das Überleben der Patienten entscheidend ist.

Auch die Sicherheitsvorkehrungen während der Operation haben sich verbessert. Bei allen Hirnoperationen setzen wir heute die sogenannte Neuronavigation ein. Das ist ein Steuerungsinstrument, das man sich wie die Navigation beim Autofahren vorstellen kann. Damit können wir genau sehen, wo sich gefährliche Strukturen wie Faserbahnen oder motorische Bahnen befinden, und diese Gefahrenstellen während der Operation gezielt aussparen. Dadurch sind Operationen für die Patienten deutlich sicherer geworden.

Darüber hinaus gibt es umfangreiche Forschungen darüber, welche Bestrahlungsarten am besten geeignet sind. Wir wissen heute, dass eine kürzere Bestrahlungszeit bei älteren Patienten oft besser vertragen wird als bei jüngeren. Auch beim Einsatz von Medikamenten gibt es viele neue Erkenntnisse. Das heißt, wir wissen heute besser, bei welchen Tumorarten bestimmte Medikamente besonders gut wirken. Das Wissen um die molekulare Identität des Tumors ermöglicht es uns, gezielte Therapien einzusetzen, um den Patienten optimal zu helfen.

Obwohl die Fortschritte in der Behandlung des Glioblastoms langsam sind, gibt es immer wieder Untergruppen innerhalb der Glioblastom-Population, bei denen gezielte Interventionen besonders erfolgreich sind. Ebenso wichtig ist die Erkenntnis, dass der psychoonkologischen Begleitung der Patienten eine große Bedeutung zukommt. Bei allen Patienten wird ein psychoonkologisches Assessment durchgeführt, um die emotionale und psychische Situation zu erfassen. Wenn sich eine Belastung zeigt, werden über das Tumorzentrum entsprechende Unterstützungsmaßnahmen organisiert, weil wir wissen, wie wichtig das für die Lebensqualität der Patienten ist.

All diese Maßnahmen werden in sogenannten Tumorkonferenzen interdisziplinär abgestimmt. Es ist heute nicht mehr so, dass ein einzelner Arzt allein über die Behandlung entscheidet. Vielmehr sitzen in diesen Konferenzen Experten verschiedener Fachrichtungen zusammen, darunter Strahlentherapeuten, medikamentöse Tumortherapeuten, Neurologen, Radiologen, Neurochirurgen, Psychoonkologen und Palliativmediziner. Gemeinsam entwickeln sie individuelle Behandlungspläne, um für jeden Betroffenen das beste Vorgehen zu finden, sei es bei der Tumortherapie oder bei der Gestaltung einer begleitenden palliativen Therapie.

Können Sie uns einen Einblick in die aktuelle Forschung geben? Woran wird gerade geforscht? Wie könnte die Behandlung eines Glioblastoms in 10 Jahren aussehen?

Prof. Clusmann: Ein ständiges Thema von großer Bedeutung ist zweifellos die Weiterentwicklung der Operationstechniken, insbesondere aus meiner neurochirurgischen Sicht. In diesem Bereich spielen wir eine sehr wichtige Rolle, da wir ständig lernen, welche Patienten mit guten Ergebnissen operiert werden können und bei welchen Patienten wir besser zurückhaltend sein sollten. Es stellt sich die Frage, ob es in manchen Fällen ratsam ist, nur eine Biopsie durchzuführen, um eine mögliche Verschlechterung zu vermeiden. Dieser Lernprozess setzt sich auch in der neurochirurgischen Wissenschaft fort, wo wir ständig dazulernen.

Ich habe bereits die sogenannten "tumor treating fields" erwähnt, ein Verfahren der Gleichstromstimulation über Elektroden auf der Kopfhaut. Das ist eine neue Entwicklung und es wird weiter geforscht, um herauszufinden, bei welchen Tumorarten und bei welchen Patienten sie besonders wirksam ist. Von anderen Tumorarten wissen wir bereits, wie wichtig molekulargenetische Erkenntnisse, also die Charakterisierung von Antikörpern oder Antigenen auf Tumoren, sein können. Beim Glioblastom stehen wir aber noch ganz am Anfang dieser Forschung. Es gibt noch keine wirklich wirksamen Antikörpertherapien, aber ich bin zuversichtlich, dass sich das in den nächsten Jahren ändern wird. Das Gleiche gilt für Immuntherapien, bei denen körpereigene Zellen in die Lage versetzt werden, Tumore im eigenen Körper anzugreifen. Noch gibt es keine Ergebnisse, die dies bereits ermöglichen, aber ich bin optimistisch, dass diese innovativen Tumorbehandlungsverfahren eines Tages auch für Glioblastome zur Verfügung stehen werden.

Eine besondere Herausforderung bei Hirntumoren ist, dass das Gehirn durch die so genannte Blut-Hirn-Schranke weitgehend abgeschottet ist. Deshalb müssen wir immer neue Wege finden, die Medikamente dorthin zu bringen, wo sie wirken sollen. Die Chemotherapie direkt in die Tumorregion zu bringen, ist bereits eine Möglichkeit. Ich bin optimistisch, dass der Fortschritt, wenn auch langsam, kommen wird. Ich bin fest davon überzeugt, dass wir in 5 oder 10 Jahren den betroffenen Patienten noch bessere Behandlungsmöglichkeiten bieten können. Ob dies zu einer Heilung des Tumors führt, ist spekulativ, aber die Therapien haben sich in den letzten 20 Jahren deutlich verbessert und werden dies auch in den nächsten 20 Jahren tun.

Danke für das Interview!