Nagelpilz: Pilzerreger hinterlassen keine Immunität

Wie definieren Sie die Pilzinfektion der Nägel?

Die Pilzinfektion der Nägel (Onychomykose) ist eine langsam fortschreitende, von Mensch zu Mensch übertragbare, nie spontan heilende und von Rezidiven gekennzeichnete Infektionskrankheit mit Tendenz zur Ausbreitung auf andere Nägel und die Haut, ausgelöst durch Pilzerreger wie Dermatophyten, C. albicans oder S. brevicaulis, unter Mitwirkung prädisponierender Faktoren. 

Warum ist die Infektion so hartnäckig?

Pilzerreger hinterlassen grundsätzlich keine Immunität. Im Nagel gibt es auch keinerlei Gegenwehr seitens des infizierten Gewebes. Die dort nach einer Therapie verbliebenen Pilzsporen können jederzeit einen Rückfall verursachen. Patienten werden außerdem oft unzureichend oder zu kurz behandelt. Nicht wenige Betroffene brechen die Behandlung selbst zu früh ab. Dies hat der Onychomykose leider das Stigma der Unheilbarkeit eingebracht.  

Pilzerreger hinterlassen grundsätzlich keine Immunität.

Ist die Onychomykose eine Volkskrankheit?

Eine Meldepflicht gibt es nicht. Zu Zeiten der Entdeckung der pilzlichen Ursache der Infektion durch Rudolf Virchow und Georg Meißner um das Jahr 1850 gab es nur Einzelfälle. Heute schätzt man, dass ab dem 65. Lebensjahr jeder zweite Mensch betroffen ist. Immer öfter erkranken auch Kinder, gleichwohl Sportler und weniger Aktive, Gesunde und Kranke. Die Betroffenen kommen aus allen sozialen Schichten. Weltweit sind es etwa eine Milliarde. Damit erfüllt die Infektion alle Kriterien einer pandemischen Volkskrankheit, mit perfekt an die heutige Zivilisation angepassten Erregern als Auslöser.

Wo steckt man sich an?

Die wichtigsten Quellen sind infizierte Personen in der Familie und beim Sport. Indirekt kann man sich auch über Teppiche, Fußböden in Hotels, Badeanstalten, Leihschuhe oder Matten in Sportvereinen infizieren.  

Wie erkennt man einen Nagelpilz? 

Im Grunde ist es eine einfache Blickdiagnose. Der Erreger dringt fast immer von den äußeren Nagelrändern ein, meist auf einer Körperseite, was typisch ist. Zuerst geht die Transparenz des Nagels verloren, gefolgt von einer diffusen, unscharf begrenzten Ausbreitung mit bröckeligem Zerfall der Nagelplatte. Häufig sind die Nägel verdickt. Es sind jedoch nie alle Nägel betroffen. Einzelne Nägel bleiben gesund, meist jene, die schneller wachsen als der Pilz. 

Gehören Fuß- und Nagelpilz zusammen?

Es sind verschiedene Stadien ein und derselben Infektion. Eine Pilzinfektion entsteht aus der anderen, in beide Richtungen. Fußpilz juckt, die Haut ist gerötet, nicht selten sieht sie aus wie „gekochtes Fleisch“. Die Infektion beginnt meist an den äußeren Zehen-Zwischenräumen. Bei einem starkem Befall gleicht der Rand des Fußes dem eines „Mokassin“-Schuhs.

Welche Begleitumstände tragen zur Infektion bei?

Ohne Pilz entsteht keine Infektion. Der Kontakt allein genügt jedoch nicht. Ob es zur Erkrankung kommt, ist von vielen Faktoren abhängig. Die Mykose ist das Ergebnis des Aufeinandertreffens des Erregers mit begünstigenden Umständen wie Sport, Traumata, pilzfreundliches Schuhwerk, kalte Füße, Schweißbildung, verlangsamtes Nagelwachstum, das Rauchen, Krankheiten wie Diabetes, Durchblutungsstörungen oder die Einnahme von das Wachstum der Nägel beeinträchtigenden Medikamenten wie Chemotherapeutika. Bei Kindern und Jugendlichen sind Plastikschuhe und Belastungen beim Sport wichtige Faktoren. Der Druck auf die Nägel ist unter anderem beim Tanzen, Tennis oder Fußball hoch. Bei älteren Menschen ist die Durchblutung geringer. Dadurch sind die Füße kälter. Im Alter wachsen die Nägel auch langsamer, was den Erregern insgesamt Vorteile beim Entstehen einer Infektion verschafft. 

Ohne Pilz entsteht keine Infektion. Der Kontakt allein genügt jedoch nicht.

Trotz der klaren Blickdiagnose plädieren Sie für eine exakte mikrobiologische Diagnostik? 

Aus mehreren Gründen. Zum einen können viele nicht infektiöse Nagelerkrankungen eine Mykose vortäuschen. 50% aller Patienten, die im Glauben an eine Pilzinfektion Ärzte, Apotheken oder Podologen besuchen, haben keine Pilzinfektion. Auch vor einer systemischen Therapie sollte ein Erregernachweis erfolgen, ein MUSS, sogar in Großbuchstaben von der neuen Leitlinie gefordert. Zudem gibt es verschiedene Erreger, die eine Onychomykose auslösen können.

50% aller Patienten, die im Glauben an eine Pilzinfektion Ärzte, Apotheken oder Podologen besuchen, haben keine Pilzinfektion.

Was sind die häufigsten Erreger?

Die fünf bedeutendsten Erreger sind die Dermatophyten T. rubrum, T. interdigitale und T. tonsurans, die Hefe C. albicans und der Schimmelpilz S. brevicaulis. Der „Rote Pilz“ hat sich mit einem Anteil von über 90% als klare Nr. 1 durchgesetzt. Keine Erreger einer Onychomykose sind dagegen Schimmelpilze wie Fusarien oder Hefepilze wie C. parapsilosis, die mitunter für solche gehalten werden. Die pauschale Diagnose „Pilz“ reicht daher nicht aus. Es sollte die Spezies identifiziert und vom behandelnden Arzt deren Virulenz gekannt werden.     

Reicht eine Pilzkultur als Nachweis aus?  

Die Erfolgsquote liegt bei nur 50%, trotz aller Mühe bei der Probenentnahme. Goldstandard ist heute die PCR. Sie kann mit einer hohen kriminalistischen Schärfe auch unter einer Therapie erfolgen und ist unabhängig von der Anzucht des Erregers. Das Prinzip ist denkbar einfach. Wie  jeder andere Verbrecher hinterlässt auch ein Pilz am Tatort seine DNA. Mit dem Gennachweis des Erregers gelingt es uns zudem, das genaue Ende einer Therapie zu bestimmen, damit es zu keinem Rückfall kommt, was vorher nachhaltig kaum möglich war.      

Welche Nagelveränderungen haben keine pilzliche Ursache? 

Die häufigsten Nagelerkrankungen, die mit einem Pilz verwechselt werden, sind die sogenannten Gletscher- oder Krallennägel. Das sind Verformungen, die im Unterschied zur Mykose so hart sind, dass man die Nägel kaum noch schneiden kann. Weitere nicht pilzliche  Erkrankungen der Nägel sind die Psoriasis oder Ekzeme, die nicht selten durch giftige kosmetische, aber auch medizinische Nagellacke ausgelöst werden können, ebenso Defekte an der Nagelwurzel infolge viraler Infekte, Hämatome, Schäden durch innere Medikament wie  Blutdrucksenker, die einem Pilzbefall ziemlich ähnlich sehen.   

Die häufigsten Nagelerkrankungen, die mit einem Pilz verwechselt werden, sind die sogenannten Gletscher- oder Krallennägel.

Mit einem Nagelpilz kann man doch leben. Warum soll man ihn behandeln? 

Im Kern handelt es sich um eine Infektion. Damit ist die Erkrankung übertragbar. Von Nagel zu Nagel, vom Nagel zur Haut, von Fuß bis Kopf, vom Großvater zur Enkelin. Man ist somit für sich und andere ansteckend. Sterben kann man daran nicht. Denn die Erreger leben vom Keratin, was es im Körper nicht gibt. Außerdem wächst ein T. rubrum sehr langsam und nicht gerne bei 37°C, weshalb er im Körper nicht gedeihen kann. Bei Diabetikern ist der Pilz jedoch in der Lage, die Tür für gefährliche bakterielle Erreger zu öffnen, weshalb es hier keine Ausrede gibt, nicht zu behandeln. Natürlich ist die Pilzinfektion der Nägel auch ein kosmetisches Problem mit einem hohem Leidensdruck. Denn wer Nagelpilz hat, sieht es, und wird gesehen. Für andere wiederum ist es nur eine Bagatelle, wie man in der Öffentlichkeit leider oft sehen kann.  

Viele Patienten geben enttäuscht auf. Ist die Onychomykose heilbar?

Noch nie waren die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten so vielversprechend wie heute. Es ist sogar die einzige Nagelerkrankung, die man erfolgreich und nachhaltig heilen kann, weil sie als Ursache einen Erreger hat, den man finden und beseitigen kann. Das macht Mut.   

Worin besteht Ihr Therapiekonzept?

Der Schlüssel zum Heilerfolg liegt im Zusammenspiel von äußeren und inneren Therapien. Ihr Ziel muss es sein, den Erreger in all seinen Bestandteilen zu beseitigen, einschließlich der im Nagelbett befindlichen Sporen. Das Fundament der Behandlung ist die Lokaltherapie. Je nach Intensität des Befalls kommt eine innere Behandlung hinzu. Einer Zange gleich greift man damit die Erreger von zwei Seiten an. Beide Therapieformen ergänzen einander.

Der Schlüssel zum Heilerfolg liegt im Zusammenspiel von äußeren und inneren Therapien.

Ist die Lasertherapie nicht moderner und von Nebenwirkungen frei?  

Sie ist ein faszinierender Behandlungsansatz. Leider wurde noch kein Laser gefunden, der die Sporen der Pilze abtöten kann, weshalb es bei einer Monotherapie oft zu Rückfällen kommt. Es spricht jedoch nichts dagegen, die Methode mit in die Lokaltherapie einzubinden.    

Warum ist die Lokaltherapie unverzichtbar?

Sie ist der Grundbaustein der Behandlungspyramide. In Anfangsstadien reicht sie sogar aus. Sind die Nägel verdickt, erfolgt im ersten Schritt und in Eigenregie des Patienten eine schmerzfreie Ablösung der vom Pilz geschädigten Nagelsubstanz mit Hilfe einer 40%igen Harnstoffsalbe oder einem Geloil aus der Apotheke. Die Prozedur dauert so lange, bis sich kein krankhaftes Nagelmaterial mehr ablöst, was bereits nach wenigen Tagen der Anwendung der Fall ist. Der befallene Anteil kann ebenso durch Podologen abgefräst oder mit einem Oberflächen-Laser beseitigt werden. Danach wird ein Spray aufgetragen, welches Wirkstoffe wie Bifonazol oder Sertaconazol enthält. Ein großer Fortschritt in der Lokaltherapie ist eine wasserlösliche Formulierung, die den sporoziden Wirkstoff Octopirox und das natürliche Pflegemittel Mastix enthält. Sie wird mit einem Pinsel aufgetragen. Wie das Spray am besten 2 Wochen lang täglich, danach 1x pro Woche bis zur Heilung. Wasserlösliche Nageltherapeutika haben den Vorteil eines Kapillareffekts, wodurch die Wirkstoffe in alle Spalten vordringen können, was bei Lacken auf Acryl-Basis nicht der Fall ist.

Sind die inneren Medikamente nicht lebertoxisch, wie oft zu hören ist?

Das ist ein nach wie vor weit verbreitetes Fehlurteil. Als Faustregel gilt zunächst, sind mehr als 40% der Nagelfläche bzw. mehr als 3 Nägel betroffen, muss eine zusätzliche innere Therapie erfolgen. Die heutigen systemischen Azol-Antimykotika sind dabei weder lebertoxisch noch bedenklich. Da auch Kinder mit teils schweren Mykosen systemisch behandelt werden müssen, gelten hohe Arzneimittelstandards. Die strengen Gesundheitsbehörden der USA, ebenso unsere Leitlinien, schreiben keine Leberwertkontrollen vor, auch nicht bei täglicher Einnahme, was für die  Präparate spricht. Ein weiterer Aspekt der guten Verträglichkeit ist, dass sich die Therapie der Mykosen auch in der Dosierung fundamental verändert hat. Das  heutige Konzept beruht auf nur einer Einnahme pro Woche, was für alle Mykosen gilt, die man innerlich behandeln muss. Die neue Therapieform wird auch der Biologie der Erreger gerecht. Denn das Wochenintervall ermöglicht den im Nagelbett befindlichen Sporen Myzelien zu bilden, die Achillesferse der Erreger, weil sich dort die Angriffspunkte der Antimykotika befinden. Da nur  Pilzerreger solche Strukturen besitzen und die Medikamente nur darauf zielen, bleiben alle anderen Zellen und Mikrobiome im Körper von einer antimykotischen Therapie unberührt. 

Gibt es einen Favoriten unter den Präparaten?

Das sogenannte SUBA (super-bio-availability)- Itraconazol. Es wurde von Pharmakologen in ein Polymer eingebettet, wodurch es enorm an Stabilität gewann. Es hat auch das breiteste Wirkspektrum, während T. rubrum gegenüber dem Wirkstoff Terbinafin Resistenzen gebildet hat und auch Hautkrankheiten wie eine Psoriasis auslösen kann. 

SUBA-Itracomazol ist der Favorit unter den Präparaten.

Welche Wechselwirkungen sind zu beachten?

Die Azol-Präparate verzögern den Abbau von Medikamenten, die über das P450 Isoenzym 3A4 verstoffwechselt werden. Hierzu gehören auch Potenzmittel und Lipidsenker. Itraconazol ist ein starker, Fluconazol ein geringer Influencer, welches als Alternative in Frage käme. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit, auf einen Lipidsenker umzustellen, bei dem es unter Itraconazol zu keinem Anstieg der Plasmawerte kommt. Eine dritte Option ist, am jeweiligen Einnahmetag von Itraconazol auf den Lipidsenker zu verzichten. Auch aus diesem Grund ist die Therapie mit einer Dosis pro Woche ein großer Gewinn.

Wie kann man einer Neuinfektion vorbeugen?

Die beste Prophylaxe ist die Expositionsvermeidung, also keinen Nagelpilz mehr an sich heran zu lassen. Dies bedeutet, nicht barfuß zu laufen, überall dort wo eine infiziere Person einen pilzlichen Fußabdruck hinterlassen haben könnte, im Hotel, im Verein, am Beckenrand im Schwimmbad, in einer öffentlichen Dusche oder am Boden einer Saunakabine. An solchen Orten sollte man immer Latschen tragen. Von noch größerer Bedeutung ist die gleichzeitige Behandlung aller betroffenen Mitbewohner. Ratschlage wie separate Handtücher zu benutzen, Textilien getrennt zu waschen, das ganze Haus mit Chemikalien zu desinfizieren oder den betroffenen Partner nur mit Socken ins Ehebett zu lassen, wären sonst vergebene Liebesmüh. Man sollte ohnehin nicht übertreiben. Denn bereits 4 Tage nach Beginn einer Therapie werden vom Patienten keine lebenden Pilze mehr an die Umgebung abgegeben. Es gibt dadurch keinen Nachschub an die Umgebung mehr. Die noch im Haushalt befindlichen Sporen sterben spätestens nach ca. 6 Monaten ab. Also noch vor Ende der Therapie, die bis zur vollständigen Heilung, je nach der Schwere der Infektion, etwa ein Jahr benötigt. Ein lohnenswertes Ziel, für sich, die Mitmenschen und die Umwelt.