Neglect: Mehrere spezifische Behandlungen verbessern den Verlauf

Was ist das Neglect-Syndrom und wie äußert sich die Erkrankung?

Prof. Kerkhoff: Der Neglect (oder synonym: "Vernachlässigung", "räumlicher Neglect") ist eine neurologische Erkrankung, die meist nach einem Schlaganfall der rechten (seltener auch der linken) Gehirnhälfte auftritt. Die Betroffenen beachten die zur geschädigten Gehirnhälfte gegenüberliegende Hälfte des eigenen Körpers und auch des umgebenden Raumes (z.B. am Tisch, beim Lesen, beim Film schauen und auch beim Autofahren) nicht mehr. Zum Beispiel:

• Schlaganfall der rechten Gehirnhälfte: Neglect der linken Körper- und Raumhälfte.
• Schlaganfall der linken Gehirnhälfte: Neglect der rechten Körper- und Raumhälfte.

Erkennen Betroffene selbst, dass sie unter einem Neglect leiden?

Prof. Kerkhoff: In den ersten Monaten nach der Erkrankung bemerken die Betroffenen ihre eigene Erkrankung nicht. Dies liegt nicht etwa daran, dass sie die Erkrankung verdrängen, sondern es ist die direkte Folge der geschädigten Gehirnregionen. Nach einigen Monaten realisieren die Betroffenen besser, dass sie unter dieser Erkrankung leiden. Dieses Erkennen der eigenen Erkrankung ist auch wichtig für die weitere Behandlung.

Wie entsteht ein Neglect nun genau und wie lässt er sich erklären?

Prof. Kerkhoff: Wie schon angesprochen, entsteht der Neglect meist infolge eines Schlaganfalles. Dieser schädigt Gehirnregionen, die das bewusste Wahrnehmen und die Hinwendung unserer Aufmerksamkeit auf bedeutsame Reize in der gegenüberliegenden Hälfte unseres Körpers und des umgebenden Raumes regeln. Dies kann man sich wie einen Suchscheinwerfer vorstellen, mit dem der Raum "ausgeleuchtet" wird. Ist dieser Suchscheinwerfer beschädigt, wird eine Hälfte nicht mehr "ausgeleuchtet". Als Folge davon beachtet die betroffene Person alles in dieser Hälfte nicht mehr, verspätet oder nur gelegentlich.

Es werden verschiedene Arten von Neglect unterschieden: visueller, personaler, akustischer, somatosensibler und motorischer Neglect. Worin unterscheiden sie sich?

Prof. Kerkhoff: Diese verschiedenen Arten des Neglects beschreiben in der Regel den Sinneskanal, in dem der Neglect auftritt. So stellen sich die unterschiedlichen Arten eines Neglects dar:

• Visuell: visuelle Reize werden auf einer Seite vernachlässigt (Beispiele: in Texte, in langen Wörtern, Personen/Fahrzeuge/Gegenstände/Tiere, in Szenen, auf Bilder, in Filmen, am Tisch, an der Werkbank, auf der Straße…). Auch der Blickkontakt zu anderen Menschen ist meist beeinträchtigt.
• Personal (körperbezogen): Die Betroffenen vernachlässigen die eine Hälfte ihres eigenen Körpers (dies wird auch als Body-Neglect bezeichnet). Sie benutzen dann ihren Arm oder das Bein weniger oder gar nicht. Der betroffene Arm hängt oft "unbeteiligt" herunter, das vernachlässigte Bein wird oft in einer späteren Phase dann noch "nachgeschleift", oder der Fuß steht falsch.
• Akustisch: Betroffene reagieren nicht auf Geräusche oder Ansprache von der vernachlässigten Seite, oder sie wenden sich zur falschen Seite, um die Schallquelle zu suchen. Beispiel: Jemand ruft von links etwas, der/die Betroffene wendet sich mit den Augen und dem Kopf aber nach rechts. Oft ist auch das Orten von Schallquellen schwierig, besonders wenn diese sich bewegen. Beispiel: Ein Fahrzeug kommt von einer Seite und bewegt sich in eine bestimmte Richtung weiter. Geräusche hinter den Betroffenen sind für diese besonders schwer zu orten.
• Somatosensibel: dies betrifft das Fühlen von Berührungs- oder auch Schmerzreizen am eigenen Körper (Beispiele: die leichte Berührung einer Hand wird nicht gespürt; wenn der eine Arm in die Speichen des Rollstuhlrades kommt, kann es sein, dass dies nicht bemerkt wird). Zu dieser Kategorie gehört auch das Gefühl für die Lage der eigenen Körperteile im Raum. Die Betroffenen wissen meist nicht genau, wo ihr vernachlässigter Arm oder das Bein oder der Fuß im Raum ist (oben, unten, nah oder weit vom Körper entfernt, schräg, senkrecht oder horizontal), und auch nicht wohin er sich bewegt.
• Motorisch: damit ist die Nichtbewegung von Arm oder Bein gemeint, obwohl die Betroffenen eigentlich beides bewegen könnten (sie also nicht gelähmt sind).
• In der Vorstellung: der Neglect kann auch visuelle Vorstellungsbilder betreffen. Beispiel: Welche Dinge stehen links und rechts in meiner Wohnung? Dann werden die Dinge auf der vernachlässigten, vorgestellten Seite nicht erwähnt. Dies wird auch als repräsentationaler Neglect bezeichnet.

Kann es auch Mischformen von Neglect geben?

Prof. Kerkhoff: In der Regel tritt der Neglect als Mischform auf; ein Neglect nur in einer einzigen Domäne ist sehr selten. Dies liegt daran, dass die zugrundeliegenden Schädigungen des Gehirns meist relativ groß sind. Als Folge davon sind mehrere Netzwerke beschädigt, die für die einzelnen Arten von Neglect verantwortlich sind.

In der Regel tritt der Neglect als Mischform auf; ein Neglect nur in einer einzigen Domäne ist sehr selten.

Wie lassen sich die Symptome des Neglects erklären?

Prof. Kerkhoff: Die meisten Erklärungstheorien des Neglects gehen von einer Netzwerkstörung in den Regionen des Gehirns aus, welche mit der bewussten Wahrnehmung und Hinwendung der Aufmerksamkeit zu einer Hälfte des eigenen Körpers und des auf dieser Seite befindlichen Außenraumes befasst sind.

Ist bekannt, welche Hirnareale beim Neglect-Syndrom betroffen sind?

Prof. Kerkhoff: Typischerweise sind drei Regionen im Gehirn betroffen: der untere Scheitellappen (parietal), der obere Schläfenlappen (temporal), und seltener der untere Vorderhaupts Lappen (frontal). Ein Neglect kann auch nach sehr kleinen Schädigungen in tiefliegenden Regionen des Gehirns auftreten: dies sind das Zwischenhirn (Thalamus), die Stammganglien (Basalganglien), und auch das Kleinhirn (Cerebellum). Alle diese Regionen sind in einem Netzwerk miteinander verbunden.

Wie wird ein Neglect diagnostiziert?

Prof. Kerkhoff: In der Frühphase (die ersten 2-3 Wochen nach dem Schlaganfall) erfolgt die Diagnostik meist durch die Verhaltensbeobachtung und einfache Tests, später dann durch genauere Testverfahren.

• Verhaltensbeobachtung: die Augen und der Kopf des Betroffenen weichen meist deutlich von der Mitte zu der Seite ab, wo der Schlaganfall im Kopf ist. Beispiel: Schlaganfall rechts, Augen und Kopf nach rechts.
• Tests: meist werden sogenannte Durchstreichtests (Ausstreichen von Symbolen oder Zahlen) und Lesetests verwendet. Hier wird ausgewertet, wie viele Reize links im Vergleich zu rechts ausgelassen wurden. Es gibt auch zahlreiche detailliertere Tests in den einzelnen Domänen (akustisch, personal, motorisch), die dann etwas später durchgeführt werden. Eine ausführliche Beschreibung der Testverfahren findet sich zum Beispiel hier: Kerkhoff, G. & Schmidt, L. 2018, Neglect und assoziierte Störungen, Hogrefe Verlag, Göttingen.

Wie kann ein Neglect behandelt werden? 

Prof. Kerkhoff: Die Behandlung des Neglects betrifft viele therapeutisch arbeitende Berufsgruppen, da sich die Erkrankung in vielen Funktionsbereichen zeigt (etwa Bewegen, Sehen, Denken usw.). Die Therapien sollten zunächst möglichst frühzeitig nach dem Schlaganfall schon auf einer speziellen Schlaganfall-Station ("stroke unit") erfolgen, später dann in einer neurologischen Rehabilitationsklinik.

Die Behandlungen sollten von Neuropsychologen, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Ärzten und weiteren beteiligten Berufsgruppen möglichst spezifisch (für den Neglect) und möglichst oft durchgeführt werden, da diese beiden Faktoren wichtig für den Erfolge und einen positiven Krankheitsverlauf sind. Intensivere spezifische Neglect-Behandlung führt in der Regel zu einem besseren Verlauf.

In der aktuellen Leitlinie zum Neglect (der Deutschen Gesellschaft für Neurologie) werden folgende vier Behandlungen als wirksam empfohlen: aktives Explorieren und Orientieren zur vernachlässigten Seite, langsame Folgebewegungen zur vernachlässigten Seite (optokinetische Stimulation), Nackenmuskelvibration, und kontinuierliche Magnet-Stimulation (Theta-Burst Stimulation) in Kombination mit zumindest einem weiteren Trainingsverfahren. Es gibt zahlreiche weitere Behandlungsverfahren, die aber noch nicht ausreichend wissenschaftlich überprüft worden sind.

Auch nach der Klinikphase ist weitere ambulante und Heimtherapie unbedingt empfehlenswert, um weitere Fortschritte zu erzielen. Eine genaue Darstellung der aktuellen Therapien findet sich im Buch von Kerkhoff & Schmidt. Die Neglect-Leitlinie finden Sie HIER.

Gibt es Übungen, die Betroffene selbst bei einem Neglect durchführen können?

Prof. Kerkhoff: Aus der Therapieforschung des Neglects ist bekannt, dass mehr spezifische Behandlung zu einem besseren Verlauf führt. Deshalb ist es sinnvoll, nachdem die Betroffenen die Klinik verlassen haben, auch zu Hause ein Training des Neglects durchführen, um eine höhere Behandlungsintensität zu erzielen. Diese Home-Trainings können mit speziellen Computerprogrammen durchgeführt werden. Wirksame Computerprogramme zur Neglect-Behandlung finden sich z.B. unter folgenden Internetadressen: https://www.medicalcomputing.de/eyemove/ und https://neuro-vision-training.com/

Kann ein Neglect dauerhaft bestehen bleiben?

Prof. Kerkhoff: Ja, die akuten Zeichen der Blickabweichung verschwinden zwar meist nach 3 Monaten, aber eine leichte Vernachlässigung einer Raum- oder Körperhälfte kann auch Jahre nach einem Schlaganfall noch bestehen bleiben. Dies nennt sich dann Rest-Neglect.

Ist ein Neglect heilbar?

Prof. Kerkhoff: Ja, der Neglect ist zumindest teilweise heilbar. Es gibt zahlreiche wirksame Behandlungsverfahren, die den Neglect lindern. Auch kann der Neglect nach intensiver Behandlung bei manchen Betroffenen so deutlich reduziert werden, dass diese Menschen wieder am alltäglichen Leben teilhaben können und in sogar ihren Beruf zurückkehren können. Dies ist vermutlich aber nicht bei allen Betroffenen erreichbar und hängt unter anderem auch von der Größe der Hirnschädigung und den zusätzlichen Symptomen bzw. Erkrankungen ab. In jedem Fall ist umfangreiche und langfristige Behandlung notwendig, um den Neglect zumindest teilweise zu heilen.

Ja, der Neglect ist zumindest teilweise heilbar.

Welche Einschränkungen haben Menschen mit einem Neglect im Alltag?

Prof. Kerkhoff: Betroffene sind in der Regel in allen Alltagshandlungen deutlich beeinträchtigt, da wir die Fähigkeit der bewussten Wahrnehmung und die Zuwendung unserer Aufmerksamkeit zu beiden Seiten in allen Bereichen unseres täglichen Lebens benötigen. Die häufigsten Einschränkungen sind:

• Blickabweichung: der Blick ist vor allem in der Frühphase (erste 10 Wochen nach dem Schlaganfall) dauerhaft zu einer Seite verschoben, die andere Seite wird kaum beachtet. Es fällt den Betroffenen schwer, die andere Seite anzuschauen. Diese wird kaum angeschaut.
• Nichtbeachten aller visuellen Reize auf der vernachlässigten Seite (Texte, Zahlen, Menschen, Verkehrsteilnehmer, Schilder, Essen auf dem Teller…).
• Nichtbeachten der vernachlässigten Körperseite und Vernachlässigung der Körperpflege dort (d.h. nicht rasieren, nicht schminken, nicht kämmen, nicht waschen, nicht fühlen von Berührungen oder Schmerzreizen auf dieser Seite)
• Nichtbeachten akustischer Reize und falsche Lokalisation von Stimmen und Umgebungsgeräuschen.
• Einschränkung der Mobilität, da die meisten Betroffenen auch eine Halbseitenlähmung haben.
• Fast alle Betroffenen können anfangs ihren Beruf nicht mehr ausüben.
• Ebenso dürfen fast alle Betroffenen zumindest in den ersten Monaten nach dem Schlaganfall nicht mehr ein motorisiertes Fahrzeug fahren.

Was ist der Unterschied zwischen einem visuellen Neglect und einer Halbseitenblindheit?

Prof. Kerkhoff: Beim Neglect ist die bewusste Zuwendung der Wahrnehmung und Aufmerksamkeit ("Suchscheinwerfer") zu einer Raum- und Körperhälfte beeinträchtigt. Bei einer Halbseitenblindheit ist dies dagegen gut möglich, aber die Betroffenen sehen in der einen Seite ihres Sehfeldes ("Gesichtsfeld") nichts mehr. Diese Halbseitenblindheit wird auch als Hemianopsie bezeichnet. Einfach zusammengefasst: beim Neglect wird eine Seite nicht beachtet, bei der Halbseitenblindheit nicht gesehen.

Womit beschäftigt sich gerade die Forschung auf diesem Gebiet?

Prof. Kerkhoff: Die Forschung beschäftigt sich einerseits mit der besseren Erfassung des Neglects (durch Tests, aber auch bildgebende Verfahren wie die Kernspintomographie) um auch mildere Formen der Krankheit erfassen zu können und den Verlauf besser dokumentieren zu können. Es werden auch neue Behandlungsverfahren des Neglects entwickelt und in ihrer Wirksamkeit erprobt (z.B. akustische Trainings).

Manche Behandlungen wenden sich den häufig bei einem Neglect auftretenden Teilstörungen (Teilkomponenten) zu wie etwa der Leseproblematik, oder dem Problem mehrere visuelle Reize gleichzeitig links und rechts erfassen zu können (Extinktion). Diese Teilstörungen können mit speziell dafür entwickelten Behandlungsverfahren besser behandelt werden. Dadurch können Betroffene besser in ihren häuslichen Alltag und Beruf eingegliedert werden.

Gibt es einen verständlichen Ratgeber über den Neglect und all seine Facetten für Angehörige?

Prof. Kerkhoff: Ja, es gibt den "Ratgeber Neglect – Leben in einer halbierten Welt" von Kerkhoff, G. und Mitarbeitern (2020), 2. aktualisierte Auflage, Hogrefe Verlag, Göttingen.

Danke für das Interview!