Skoliose - wann ist eine Korsetttherapie sinnvoll?

Was sind Skoliosen und welche Form ist die häufigste?

Prof. Halm: Bei einer Skoliose handelt es sich um eine mindestens zweidimensionale, oft auch dreidimensionale Deformität der Wirbelsäule. Sie ist also immer mit einer Seitverbiegung in der Aufsicht der Wirbelsäule von hinten und einer Fehldrehung (Fehlrotation) der Wirbelkette verbunden. Oft, aber nicht zwingend kommt es auch zu einer Störung des Profils der Wirbelsäule, z. B. einer Flachrückenbildung (Hypokyphose) der Brustwirbelsäule, so dass der typische, leichte Rundrücken verloren geht. Es kann aber auch zu einer krankhaften Vermehrung der Rundrückenbildung kommen (Hyperkyphose).

Was sind die häufigsten Ursachen einer Skoliose?

Prof. Halm: Etwa 80% der Skoliosen sind, wie der Mediziner sagt, idiopathischer Natur bei ansonsten völlig gesunden Menschen. Somit ist die Ursache noch weitgehend ungeklärt. Vieles spricht für genetische Faktoren als Auslöser der Skoliose, da man beispielsweise bei genetischen Untersuchungen von Mormonen in den USA bestimmte Gene, also eine Kombination von Genen auf menschlichen Chromosomen entdeckt hat, die für die Entstehung einer Skoliose verantwortlich sind. Da diese Ergebnisse aber für andere Ethnologien bzw. menschliche Populationen nicht reproduzierbar waren, konnte ein valider Test für ein Skoliosescreening nie erfolgreich entwickelt werden. Letztendlich weiß man seit vielen Jahrzehnten, dass es familiäre Häufungen gibt, was wiederum auch für eine genetische Ursache spricht. Exakt geklärt ist die Entstehung einer idiopathischen Skoliose allerdings noch nicht.

Seltenere Formen der Skoliose sind auf neurologische oder muskuläre Grunderkrankungen zurückzuführen, z. B. spinale Muskelatrophien oder Muskeldystrophien. Auch entwickeln sich Skoliosen häufig bei bestimmten, seltenen Syndromerkrankungen, wie dem Marfan- Syndrom oder dem Larsen- Syndrom. Kongenitale Skoliosen, also sogenannte Mißbildungsskoliosen sind auf Entwicklungsstörungen der Wirbelsäule schon im Mutterleib zurückzuführen und können bereits sehr früh, auch schon bei Kleinkindern zu schweren Skoliosen führen, abhängig von der Schwere der Mißbildung.

Streng abzugrenzen von diesen wachstumsbedingt auftretenden Skoliosen sind Alterskoliosen, die beim älteren Erwachsenen als Folge eines asymmetrischen Verschleißes der Bandscheiben auftreten. Diese treten üblicherweise in der Lendenwirbelsäule auf und sind meist mit einem massiven Verlust der Hohlschwingung der Lendenwirbelsäule im Profil, also Verlust der Lordose vergesellschaftet.

Somit ist die Ursache noch weitgehend ungeklärt.

In welchem Alter tritt eine Skoliose am häufigsten auf?

Prof. Halm: Idiopathische Skoliosen treten am häufigsten in der letzten Wachstumsphase, also in der Kindheit und noch häufiger in der Jugend (Adoleszenz) während der letzten (präpubertär/pubertären) Wachstumsphase auf. Altersbedingte Skoliosen als Folge eines asymmetrischen Bandscheibenverschleißes können beim älteren Erwachsenen etwa ab dem 6-sten bis 7-ten Lebensjahrzehnt auftreten.

Eine Skoliose kann auch die Folge einer Verletzung sein. Welche Verletzungen können eine Skoliose verursachen?

Prof. Halm: Kommt es in der Kindheit oder Jugend vor Abschluss des Wachstums zu einer Verletzung des Rückenmarkes mit kompletter oder inkompletter Querschnittlähmung, kann sich eine Skoliose entwickeln. Auch Tumore an der Wirbelsäule oder verletzungsbedingte Wirbelbrüche in dieser Phase können zur Ausbildung einer Skoliose führen.

Woran erkenne ich, ob ich eine Skoliose habe? Gibt es typische Anzeichen?

Prof. Halm: Das klassische Merkmal einer Skoliose ist die Rumpfasymmetrie. Bei der Aufsicht von hinten auf den Rücken erkennt man die Seitverbiegung der Wirbelsäule mit gleichzeitiger Fehlrotation der Gliederkette, so dass sich bei Vorliegen der Skoliose in der Brustwirbelsäule ein typischer Rippenbuckel entwickelt, bei Vorliegen in der Lendenwirbelsäule ein Lendenwulst. Bei einer doppelbogigen Skoliose, also s-förmigen Skoliose liegen beide Merkmale vor. Als Folge kommt es meistens dann auch zum Schulterschiefstand, d.h. eine Schulter steht höher als die andere. Ebenso resultiert eine Taillenasymmetrie, d.h. auf der einen Seite verflacht das Taillendreieck, auf der anderen Seite ist es betont. Das wird häufig als Beckenverschiebung oder Beckenfehlstand fehlinterpretiert.

Wann sollte ich einen Arzt aufsuchen?

Prof. Halm: Routineuntersuchungen sollten bei Kindern durchgeführt werden, bei denen in der Familie schon Skoliosen bekannt sind, da dann ein deutlich höheres Risiko der Skoliosenentstehung vorliegt. Ansonsten sollte unbedingt bei Vorliegen eines der o.g. Merkmale umgehend einen Termin beim fachkundigen Arzt vereinbart werden.

Welche konservativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es und wie erfolgversprechend sind sie?

Prof. Halm: Skoliosen bis ca. 20 Grad und ohne Nachweis einer Zunahme im Verlauf können beobachtet und mit skoliosespezifischer Krankengymnastik behandelt werden. Hier hat sich die Therapie nach Katharina Schroth etabliert (Schroth-Therapie) Skoliosen mit Zunahme des Winkels über 20 Grad (bis ca. 40-45 Grad thorakal und bis ca. 35-40 Grad lumbal) sollten mittels eines Korsettes korrigiert und in korrigierter Form tags und nachts stabilisiert werden (Redressionstherapie der Skoliose mittels Orthese). Das impliziert, dass das Korsett tags und nachts getragen werden soll und nur zur körperlichen Hygiene und beim Sport weggelassen werden kann. Eine etwa mindestens 40-50%-ige Korrektur der Skoliose im Korsett sollte angestrebt werden (Messung der Winkel im Röntgenbild). Einschränkungen beim Sport gibt es keine. Der Sport, der gemacht werden kann, soll gemacht werden, egal ob Schwimmen, Reiten, Ballsportarten, etc. Besser Sport, der Spass macht als gar kein Sport, weil dass, was empfohlen wird, vom Patienten abgelehnt wird.

Ist eine Skoliose heilbar und wie gut kann sich meine Skoliose bessern, wenn ich die Übungen konsequent durchführe?

Prof. Halm: Zunächst einmal ist festzuhalten, dass etwa 80% aller Skoliosen unterhalb von 20 Grad in der Wachstumsphase entweder nicht schlechter werden oder sich im Verlauf sogar wieder bessern. Die Ärzte, die also bereits bei 10-15 Grad-Skoliosen ein Korsett verordnen und dann bei Besserung bzw. Nichtverschlechterung der Skoliose im Korsett behaupten, dieser Erfolg wäre der Korsetttherapie zuzuordnen unterschlagen, dass 4 von 5 Patienten auch ohne Korsetttherapie einen guten Verlauf genommen hätten; also sich nicht verschlechtert oder sogar spontan gebessert hätten.

Bei Skoliosen jenseits der 20 Grad, die im Korsett behandelt werden und dieses auch konsequent tragen, kann es in seltenen Fällen zu einer auch im Erwachsenenalter andauernden Verbesserung der Skoliose kommen. Meist jedoch verschlechtert sich die Skoliose nach Wachstumsabschluss und Beendigung der Korsetttherapie wieder annähernd auf die Ausgangswinkel. Umso wichtiger ist es rechtzeitig, also bei 20 Grad oder knapp darüber mit der Korsettbehandlung anzufangen. Eine geringgradige Skoliose verursacht nämlich im Erwachsenenalter üblicherweise langfristig keinerlei Beschwerden und die Prognose dieser Patienten ist im Vergleich zu Patienten ohne Skoliose nicht schlechter.

Mit anderen Worten: Beginnen Sie eine Korsetttherapie im Wachstum bei einer 25 Grad Skoliose, korrigieren diese auf 10-15 Grad im Korsett und diese verschlechtert sich nach Wachstumsabschluss und Beendigung der Korsetttherapie wieder auf 20-25 Grad, dann kann man von einem guten Ergebnis sprechen, weil eine Verschlechterung über den Ausgangswert hinaus vermieden wurde und die Prognose für die Wirbelsäule nicht schlechter ist als die eines Menschen ohne Skoliose.

Eine geringgradige Skoliose verursacht nämlich im Erwachsenenalter üblicherweise langfristig keinerlei Beschwerden und die Prognose dieser Patienten ist im Vergleich zu Patienten ohne Skoliose nicht schlechter.

Wann wird eine Skoliose operiert und was wird bei einer Skoliose-Operation gemacht?

Prof. Halm: Ab etwa 45-50 Grad im Bereich der Brustwirbelsäule und 35 Grad im Bereich der Lendenwirbelsäule wird eine Skolioseoperation empfohlen, weil wir aus Studien gelernt haben, dass sich Skoliosen mit solch einem Winkel auch nach Wachstumsabschluss, also im Erwachsenenalter verschlechtern und es dann durch die Fehlbelastung üblicherweise zu vorauseilendem Verschleiß mit Rückenschmerzen kommt. Da dieser Verschleiß nicht nur den Hauptkrümmungsbereich betrifft, sondern oft auch benachbarte, fehlbelastete Nebenkrümmungsbereiche, muss dann oft ein wesentlich längerstreckiger Bereich der Skoliose aufgerichtet und versteift werden mit entsprechend verminderter Restbeweglichkeit.

Die Operation im Jugendalter ist also letztlich vorbeugend, um Folgeschäden und fehlbelastungsbedingte Schmerzen, bei schwergradigen Skoliosen auch Lungenfunktionsstörungen und Rechtsherzbelastung im Erwachsenenalter zu verhindern. Der idealer OP- Zeitpunkt ist bei oder kurz vor Ende des letzten Wachstumsschubes, kann jedoch auch früher notwendig werden, falls die Skoliose rasch fortschreitet und hohe Werte erreicht. Muss infolge hoher Winkelgrade sehr früh, d.h. noch in der Kindheit oder frühen Jugend operiert werden, sollte zunächst ein wachstumslenkendes Verfahren gewählt werden, um die Wirbelsäule aufzurichten, aber nicht sofort zu fusionieren, da dass das Rumpflängenwachstum stark einschränken würde.

Die klassische Operationsmethode erfolgt von hinten mit sogenannten Schrauben- Doppelstabsystemen aus einer Titan- Legierung, ggf. in Kombination mit steiferen Chrom- Kobalt- Stäben, um bei schwergradigen, steifen Skoliosen eine bessere Korrektur zu erzielen. Diese Implantate sind CT- und vor allem MR- tauglich, d.h. eine diagnostische Schnittbildgebung des Körpers ist auch nach solchen Operationen weiter möglich.

Welche Komplikationen können bei einer Skoliose-Operation auftreten?

Prof. Halm: Die Operationsergebnisse sind mit den verfügbaren, ausgereiften Korrektursystemen bei idiopathischen Skoliosen, aber auch anderen Skoliosetypen sehr gut geworden. Anhand von Messinstrumenten konnten wir u.a. in einer Registerstudie der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft bei unseren Patienten gute bis sehr gute Verbesserungen der Lebensqualität feststellen. Ein Jahr nach der Operation erlaube ich allen Patienten wieder jeglichen Sport, den sie ausüben wollen. Die Komplikationsraten sind sehr gering geworden. Neurologische Störungen, insbesondere die gefürchtete Querschnittlähmung sind extrem selten, statistisch bei idiopathischen Skoliosen bei ca. 0,5%. Wundheilungsstörungen und Infektionsraten liegen bei etwa 2%. Auch Implantatbrüche und Korrekturverluste mit dem Risiko der Nachoperation sind bei diesen sehr häufigen idiopathischen Skoliosen des Jugendlichen selten geworden. Bei Grunderkrankungen bzw. bei Skoliosen des älteren Erwachsenen sind die Komplikationsraten höher und unbedingt vorab mit dem Operateur individuell zu erörtern, um eine Risikoabwägung durchführen zu können. Andere allgemeine Operationsrisiken sind wie bei jedem operativen Eingriff möglich, recht selten. Eine sorgfältige OP- Aufklärung ist essentiell und erfolgt bei uns meist mehrfach.

Wie sieht die Zeit nach der Operation aus? Worauf muss sich der Patient einstellen?

Prof. Halm: Üblicherweise nehmen wir die Patienten einen Tag vor der Operation auf, vervollständigen die Röntgenbildgebung, machen Laboruntersuchungen, ggf. noch einen Lungenfunktionstest sowie dann die OP- Aufklärung und OP- Vorbereitung auf der Station.

Nach der Operation verbringt der Patient zur engmaschigen Überwachung der Kreislauffunktionen, der Wunde und der Wunddrainage (sofern notwendig) sowie der neurologischen Situation eine Nacht auf der Überwachungsstation (Intermediate Care: IMC). Wir legen am Ende der OP regelhaft einen Schmerzkatheter an die Wirbelsäule, so dass die Wundschmerzsymptomatik üblicherweise gut erträglich ist. Weitere Schmerzmittel können natürlich, sofern nötig, zusätzlich gegeben werden.

Am ersten Tag nach der OP wird der Patient auf die Normalstation verlegt, dort auch das erste Mal zum Stehen, ggf. auch zum Gehen im Zimmer animiert. Bereits nach 2-3 Tagen soll der Patient über die Station gehen können, nach 4-5 Tagen Treppe steigen. Wunddrainage und Schmerzkatheter werden ca. 2-4 Tage nach der Operation gezogen. Etwa 6-10 Tage nach der OP ist der Patient so mobil, dass er nach Hause entlassen werden kann.

Nach 4-6 Wochen empfehlen wir leichte Physiotherapie, nach Wundheilung kann auch bereits zu krankengymnastischen Zwecken geschwommen werden. Heben und Tragen von ca. 5-7 kg erlauben wir sofort bis etwa 6 Monate nach der OP, dann Steigerung auf bis zu 10 kg. Ab 1 Jahr nach der OP ist die Wirbelsäule sicher stabil verheilt und ich erlaube den Patienten dann wieder alles, was sie machen wollen. Zahlreiche Bilder, die mir aus aller Herren Länder zugeschickt werden, dokumentieren die wiedergewonnene Lebensqualität: Patienten beim Tauchen, Skifahren, Snow Boarden, Paragliden. Selbst eine passionierte Turnerin ist ein Jahr nach der OP wieder damit angefangen und hat mir Videos vom Bockspringen, Stufenbarren und Bodenturnen mit Flic Flac geschickt, die zum Teil auf meiner Homepage dargestellt und einsehbar sind.

Was ist das “Vertebral Body Tethering” und wann wird es angewendet?

Prof. Halm: Das Vertebral Body Tethering ist ein wachstumslenkendes und die Wirbelsäule im Wachstum modulierendes Verfahren, ohne eine Versteifung durchzuführen. Die Schrauben und das Band, manchmal auch 2 Bänder, werden durch den Brustkorb endoskopisch bzw. über einen „mini offenen“ Zugang von der konvexen Seite eingebracht: Die Skoliose wird damit partiell aufgerichtet. Die weitere Aufrichtung soll dann quasi spontan mit dem weiteren Wachstum des jugendlichen Patienten mit entsprechender Remodulation der Wirbel erfolgen, so dass im Idealfall auch nach Wachstumsabschluss kein oder nur ein geringer Korrekturverlust auftritt, selbst wenn das Band reißen würde.

Was sind sowohl die Vorteile als auch Risiken des “Vertebral Body Tethering”?

Prof. Halm: Der Vorteil ergibt sich aus der Vermeidung der Versteifung des Skoliosebereiches nach der Korrektur, wobei hier einschränkend zu erwähnen ist, das die Seitneigung durch das Band nicht mehr möglich ist. Vor- und Rückbeuge sowie Rotationen des Rumpfes bleiben aber vollständig erhalten.

Leider sind die Komplikationsraten einschließlich notwendiger Reoperationen deutlich höher als nach dem oben genannten klassischen Verfahren, sicher im zweistelligen Prozentbereich. Eine ausführliche individuelle Beratung ist zwingend notwendig. Typische Komplikationen sind Bandrisse (Tether-Risse) mit teils erheblichem Korrekturverlust und auch Überkorrekturen, falls initial bei der OP zu stark korrigiert wurde und das Restwachstum noch zu ausgeprägt war. Weitere Komplikationen sind die typischen Komplikationsmöglichkeiten nach Eingriffen im Brustkorb sowie allgemeine OP- Risiken, wie bereits oben erwähnt. Reoperationen im Brustkorb sind dann infolge der stattgehabten Adhäsionen bzw. Vernarbungen schwieriger.

Der Vorteil ergibt sich aus der Vermeidung der Versteifung des Skoliosebereiches nach der Korrektur...

Was hat sich in der Behandlung von Skoliose in den letzten Jahren verändert?

Prof. Halm: Das klassische dorsale Verfahren mit Aufrichtung und Fusion ist durch primärstabile Implantate sehr sicher geworden mit geringen Komplikationsraten.

Während der OP werden die Rückenmarksfunktionen neurophysiologisch überwacht, insbesondere die neurologischen Komplikationsraten sind sehr selten geworden. Die Patienten können ohne Korsett sofort mobilisiert und rehabilitiert werden. Der stationäre Aufenthalt ist mit ca. 1 Woche bis 10 Tagen sehr kurz geworden. Die Beweglichkeit bleibt gerade bei einbogigen Skoliosen mit kurzen Operationsstrecken gut. Nach stabiler Ausheilung ist jeglicher Sport, der gewünscht wird, wieder erlaubt. Diese Aussagen betreffen die Skoliose des Jugendlichen, bei Patienten mit Grunderkrankungen und beim alten Menschen sind die Risiken höher.

Darüber hinaus stehen zwischenzeitlich sowohl vom hinteren als auch vorderen Zugangsweg zur Wirbelsäule wachstumslenkende Verfahren zur Verfügung, die aber sicher noch nicht gänzlich ausgereift sind und die deutlich höhere Komplikationsraten haben und deren Einsatz daher immer mit der klassischen Methode abgewogen werden muss. Die Korrektur und Fusion vom vorderen Zugangsweg wird nur noch selten durchgeführt. Ich führe sie nur noch dann durch, wenn man eine kürzere Operationsstrecke realisieren kann und damit die Funktion verbessert, üblicherweise dann im Bereich der Lendenwirbelsäule.

Können Sie uns einen Einblick in die aktuelle Forschung geben? Woran wird derzeit geforscht?

Prof. Halm: Natürlich wird weiter an der Ursache der idiopathischen Skoliose geforscht, u.a. um das Risiko einer Skoliosentstehung besser einschätzen zu können
Die konservative Therapie, insbesondere Korsetttherapie unterliegen ständiger Optimierung. Statt mit Gipsabdrücken zur Herstellung eines passgerechten, gut redressierenden Korsettes zu arbeiten, werden häufig nun mittels CAD solche Hilfsmittel gefertigt. Ob die Korrektur damit besser wird, bleibt abzuwarten. Das große Ziel sind natürlich im operativen Bereich sichere, effektive wachstumslenkende Verfahren, die die Wirbelsäule ohne Fusion, d.h. ohne Versteifung in eine dauerhaft aufgerichtete Stellung bringen. Die vorhandenen Systeme müssen dafür weiter optimiert werden, da zumindest in meinen Augen die Komplikationsraten und Reoperationsraten noch zu hoch sind. Hieran wird mit Hochdruck gearbeitet.

Danke für das Interview!