Fixateur externe
Das oberste Ziel nach einem Knochenbruch ist es, die Funktion des Knochens wieder vollständig herzustellen sowie Schmerzen zu lindern. Hierfür stehen dem Arzt unterschiedliche Methoden zu Auswahl. Eine Möglichkeit ist der Fixateur externe, ein Hilfsmittel, das von außen an den gebrochenen Knochen angebracht wird und ihn stabilisiert.
Bei Knochenbrüchen richtet sich die Wahl der Behandlungsmaßnahme nach der Anzahl der Fragmente, der Lage des Bruches und danach, ob es sich um einen offenen oder geschlossenen Bruch handelt. Für einen erfolgversprechenden Heilungsprozess ist die Ruhigstellung und Fixierung der jeweiligen Knochenenden zu gewährleisten. Bei einigen schweren Formen von Knochenbrüchen ist ein Fixateur externe sinnvoll. Letztlich hängt die volle Funktionsfähigkeit des Knochens von einer frühzeitig eingeleiteten Behandlung ab.
Was ist ein Fixateur externe?
Gerade Unfälle können zu komplizierten Brüchen führen, bei denen die Knochenbruchstücke verschoben (disloziert) sind. Für ein komplikationsloses und funktionell vollständiges Zusammenwachsen ist die exakte Ausrichtung des Knochens in seine ursprüngliche Lage notwendig. Ist der Kontakt zwischen den Frakturteilen nicht oder nicht mehr vollständig vorhanden, wird ein operatives Verfahren angestrebt.
Sind die Knochenbruchstücke noch in ihrer ursprünglichen Position, wird eine Heilung meist mit konservativen (nicht chirurgischen) Methoden angegangen. Im Gegensatz dazu werden bei der sogenannten Osteosynthese die Knochenenden operativ, über einen offenen Eingriff, zusammengefügt. Das Zusammenbringen der Knochenenden und ihre Fixierung kann zum Beispiel mit Platten oder Schrauben erfolgen. Dieses Verfahren ist damit eine interne Fixierung, da das Weichgewebe darüber verschlossen wird.
Vor allem bei komplizierten Brüchen in Kombination mit einer offenen Wunde kommt heute vielfach der sogenannte Fixateur externe zur Anwendung. Hierbei werden die Frakturstücke mittels eines starren Gestells von außen, das an den Knochen angebracht ist, fixiert und ruhig gestellt. Diese Halteapparatur besteht aus Kunststoff oder Metall. Aus medizintechnischer Sicht haben sich vor allem Edelstahl oder Titan bewährt.
Indikation – wann wird der Fixateur externe gelegt?
Platten, Schrauben oder Drähte zur Fixierung bei Knochenbrüchen sind die am häufigsten verwendete Option zur Osteosynthese. Bei manchen Verletzungen ist aufgrund der Schwere und der erhöhten Wahrscheinlichkeit von Komplikationen ein Fixateur externe angezeigt. Darunter fallen vor allem schwere offene Brüche.
Bei diesen Frakturen wurden Weichteile, Muskeln, Nerven, Gefäße oder die Haut durchtrennt. Ein besonderes Gefahrenpotenzial stellt die mögliche Infektion aufgrund einer starken Verunreinigung der Wunde dar.
Der Fixateur externe wird in diesen Fällen im Sinne einer Erstversorgung der Verletzung angewendet. So kann der Knochen übergangsweise stabilisiert werden, ebenso bleibt das Risiko einer Wundinfektion beherrschbar. Der Fixateur externe kann zudem ein geeignetes Verfahren sein, mit dem einer Infektion mit anaeroben Keimen vorgebeugt werden kann: Anaerobe Keime wie zum Beispiel der Gasbranderreger (Clostridium perfringens) wachsen besonders gut in einem sauerstoffarmen Milieu. Bei einer Methode wie dem Fixateur externe bleibt die Wunde offen, sodass eine gute Sauerstoffzufuhr gewährleistet ist.
Zeitlich begrenzt sorgt der Fixateur externe dafür, einen Knochen oder das verletzte Gelenk ruhig zu stellen. Dies ermöglicht eine Ausheilung von Infektionen oder Weichteilverletzungen, bis im Anschluss eine optimale Weiterversorgung der Fraktur erfolgen kann. Diese kann zum Beispiel über den Einsatz von Platten oder Nägeln geschehen.
Unterschiedliche Fragestellungen erfordern verschiedene Gestell-Typen beim Fixateur externe.
- Häufig kommt ein Fixateur externe bei einer Fraktur des Ellenbogens zum Einsatz. Die Stabilisierung des Gelenks erfolgt über den Oberarm und die Elle oder Speiche. Der hier verwendete Bewegungsfixateur erlaubt eine gewisse Bewegung des Ellenbogengelenks. Einer Steifigkeit nach erfolgreicher Ausheilung des Bruches kann so vorgebeugt werden.
- Weit verbreitet findet sich der Fixateur externe bei Frakturen des Handgelenks und bei Verletzungen des Unterarms. Das Handgelenk mit seiner Vielzahl an kleinen Knochen, Sehnen und Muskeln ermöglicht unterschiedlichste Bewegungen. Der Heilungsprozess besteht aus einem wohlüberlegten Zusammenspiel von Ruhigstellung und möglichen Bewegungen der Hand. Brüche des Unterarms können immer nur in Verbindung mit der Hand gesehen werden. Inwiefern eine Fixierung von Elle oder Speiche über das Handgelenk hinaus vorgenommen wird, hängt von den beteiligten Knochen ab.
- Je nach Verletzungstyp wird auch bei Brüchen des oberen Sprunggelenks ein Fixateur externe angelegt. Die dabei verwendeten Formen unterscheiden sich vor allem durch die Anzahl der Pins (Stifte/Schrauben in den Knochen hinein) und Verbindungsstäbe.
- Die vielfache Komplexität eines schweren Beckenbruches verlangt eine rasche Notfallversorgung der Fraktur, um weitere Schädigungen im Beckenbereich zu verhindern. Der Fixateur externe bietet hier eine unkomplizierte, wenig invasive (ohne weit ausgedehnte Eröffnung mögliche) Anlage zur Stabilisierung des Beckenrings. Frakturen des Beckens sind sehr verschieden und erfordern eine große Variationsbreite beim Anlegen des Fixateur externe. Anderseits bietet dieser die Möglichkeit, mit einer Vielzahl anderer Behandlungsmethoden kombiniert werden zu können.
- In früheren Jahren wurde der Fixateur externe zur Verlängerung von Beinen bei kindlichen Wachstumsstörungen oder Fehlbildungen verwendet. Der Knochen wurde für diesen Zweck operativ gebrochen. Die Knochenenden wurden nun mit dem Fixateur externe auseinandergezogen und so zum Knochenwachstum angeregt (Osteodistraktion). Dieses Verfahren ist mittlerweile durch eine elegantere und weniger komplikationsanfällige Methode abgelöst worden.
- Bei verschiedenen degenerativen (durch Gewebeverfall gekennzeichneten) Erkrankungen des Skelettsystems, beispielsweise bei schweren Arthrosen (Gelenkverschleiß) oder im Bereich der Wirbelsäule, kann eine Versteifung von Gelenken mittels des Fixateur externe sinnvoll erscheinen. Hierzu wird das Knochenwachstum so weit angeregt, dass ein Gelenk überbrückt wird und dieses so dauerhaft versteift ist.
Operative Voraussetzung: Voraussetzung für diesen Eingriff sind die Kontrolle der Gerinnung sowie eine allgemeine Risikoeinschätzung durch den Anästhesisten (Narkosearzt). Ferner muss beurteilt werden, inwieweit der Patient nach dem Eingriff imstande ist, selbstständig die Nachsorge und Pflege des Fixateur externe zu bewerkstelligen, oder ob das Pflegepersonal dies durchführen muss.
Durchführung der Anlage eines Fixateur externe
Bei der Anbringung des Fixateur externe muss gewährleistet sein, dass die betroffenen Knochen nicht aktiv durch den Patienten während des Eingriffs bewegt werden. Daher wird die Operation in Vollnarkose durchgeführt. Zugleich werden damit die starken Schmerzen nicht verspürt, die durch die Verschraubung im Knochen und die damit verbundene Verletzung des Periosts (Knochenhaut) entstehen.
Vielfach müssen die Knochenfragmente durch den Operateur in ihre ursprüngliche Position gebracht werden. Das geschieht unter einer kontinuierlichen Röntgenkontrolle während der Operation.
Im folgenden Schritt werden die beiden Teile des Knochens über ein Gestell wie eine Brücke miteinander verbunden. Diese Brücke befindet sich außerhalb des Körpers (Fixateur externe) und wird über Schrauben mit den beiden Bruchstücken des Knochens verbunden. Bei jedem der beiden Fragmente sind wenigstens zwei verlängerte Schrauben, die sogenannten Pins notwendig. Der Chirurg setzt an den vorgesehenen Stellen zwei kleine Hautschnitte, durch die die Bohrungen für die Schrauben in den Knochen hinein erfolgen.
Auf diese Weise entsteht ein starres Gestell, welches durch Stellschrauben in seiner Position verändert werden kann. Unter röntgenologischer Kontrolle werden die Knochenfragmente exakt in ihrer ursprünglichen Lage justiert.
Vorteile
Der auffälligste Vorteil des Fixateur externe liegt darin, dass der Bruch für diese Art der Osteosynthese (Knochenverbindung) nicht freigelegt werden muss. Der Eingriff kann blutsparend und für das umliegende Gewebe schonend durchgeführt werden. Gerade bei komplexen Verletzungen ist die Stabilisierung der Knochenfragmente mittels Fixateur externe häufig die Methode der Wahl.
Trümmerbrüche mit tiefgreifenden Verletzungen von Weichteilen und Muskulatur stellen den Arzt vor eine große Herausforderung.
Mit einem Fixateur externe kann man der vielschichtigen Problematik im Heilungsverlauf jedoch gerecht werden. Herkömmliche Methoden wie Gipsverbände scheitern an der unzureichenden Möglichkeit der Versorgung gleichzeitig bestehender offener Wunden oder Infektionen.
Der Fixateur externe hält die beschädigten Knochen in einer starren Position. So sind in manchen Fällen rasch bestimmte einfache Bewegungen der Gliedmaßen möglich. Gleichzeitig ist eine nachträgliche Justierung der Stellung der Bruchteile zueinander jederzeit durchführbar.
Komplikationen
Der Patient muss sich im Klaren sein, dass es sich bei dem Fixateur externe um einen offenen (invasiven) Eingriff mit entsprechender Problematik handelt. Allgemeine Komplikationen können sowohl im Rahmen der Narkose als auch bei der Operation selbst auftreten.
Je nach dem Ort der Fraktur kann es zu Blutungen im Verlauf der Operation kommen. Denkbar sind ebenfalls Verletzungen der Nerven, welche zu Wahrnehmungs- oder Funktionsstörungen entsprechender Körperteile führen.
Infektionen sind zwar heute vielfach beherrschbar, jedoch spielen Resistenzen (Unwirksamkeit von Antibiotika) gegenüber Krankenhauskeimen wie MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) eine wesentliche Rolle bei operativen Eingriffen in Krankenhäusern.
Schlecht heilende Wunden sowie eine unzulängliche Narbenbildung verzögern den Heilungsverlauf und sind ästhetisch nicht wünschenswert.
Darüber hinaus können bei dem Fixateur externe spezifische Komplikationen auftreten, die ein besonderes Augenmerk verlangen. Eine äußerst kritische Situation stellen die Eintrittsstellen der Pins durch die Haut dar. Infolge des Schnittes fehlt an den Bereichen der schützende Charakter der Haut, wodurch die Gefahr einer Infektion steigt. An den Schrauben besteht eine Verbindung zwischen der Außenwelt und dem sterilen Knochen und Gewebe. Hierdurch kann es zu einer zusätzlichen Verlagerung einer Infektion in den Knochen hinein kommen.
Entzündetes Knochengewebe zieht eine Lockerung der Schrauben nach sich, wodurch es zu einer Instabilität des Fixateur externe kommen kann.
Ebenso wie die Pins führen verstellte Justierschrauben am Gestell zu einer Verzögerung und Beeinflussung der Heilung. In der Folge können Fehlstellungen auftreten, die im ungünstigen Fall weitere Eingriffe nach sich ziehen.
Nachbehandlung
Trotz aller benannten Vorteile stellt der Eingriff alle Beteiligten vor eine Reihe von Aufgaben, welche gewissenhaft angegangen werden müssen. Der Fixateur externe steht meist am Beginn einer Reihe von Maßnahmen. Schlussendlich sollen alle erforderlichen Behandlungen zur vollständigen Wiederherstellung des Knochens und seiner Funktion führen. Aus diesem Grund ist eine vorausschauende Planung und Abstimmung der einzelnen Schritte zwischen Ärzten, Medizintechnikern und Physiotherapeuten unabdingbar.
Schon im direkten Anschluss an die Operation wird der Patient über den geplanten Ablauf informiert. Kann sich der Patient mit der vorgesehenen Nachbehandlung vertraut machen, führt dies auch zu einer besseren Eigenmotivation. Wenige Tage nach dem Anlegen des Fixateur externe kann mit physiotherapeutischen Maßnahmen begonnen werden. Der Therapeut wird den Patienten zu Beginn auf die Notwendigkeit hinweisen, die nicht betroffenen Gelenke zu bewegen.
Wiederholte Röntgenkontrollen geben einen Aufschluss über den Fortschritt der Heilung. Ein mögliches Nachjustieren der Stellschrauben kann anhand der Bilder erörtert werden.
Pflege
Ein entscheidender Faktor bei der Nachbehandlung ist die Pflege der Eintrittsstellen der Pins. Die Pflegemaßnahmen sollten nicht zu Schmerzen führen. Die Haut muss an den Eintrittsstellen trocken und sauber gehalten werden. Oberstes Ziel ist es, eine Infektion zu vermeiden. Im Zweifelsfall konsultieren Betroffene ihren Arzt. Dieser kann mögliche Entzündungszeichen frühzeitig erkennen. Eine Rötung und Schwellung an der Eintrittsstelle sind als erstes Zeichen einer Entzündung zu werten. Gelblich bis grün verfärbte, dickflüssige Ausflüsse stellen schon ein ernstzunehmendes eitriges Entzündungsgeschehen dar. Schmerzen mit oder ohne obige Anzeichen deuten auf einen Infekt hin, der in diesem Fall eventuell am Knochen lokalisiert ist.
Zur desinfizierenden Pflege gehören ein wirksames Hautdesinfektionsmittel sowie sterile Tupfer und Verbandsmaterialien. Selbstverständlich sollte ein gründliches Händewaschen vor der Pflege durchgeführt werden.
Entfernung des Fixateur externe
Die Bandbreite der Anwendung des Fixateur externe ist groß. Aus diesem Grund lässt sich keine pauschale Aussage treffen, wie lange es aus medizinischer Sicht notwendig erscheint, Knochen oder Gelenk zu fixieren. Umfang und Art der Fraktur sowie zusätzliche Komplikationen lassen das Tragen des Gestells bis hin zu mehreren Monaten möglich erscheinen. Im Normalfall ist für die Entfernung des Fixateur externe keine Narkose notwendig, ebenso wenig ist ein stationärer Aufenthalt nötig.
Alternative Verfahren zum Fixateur externe
Statt eines Fixateur externe sind in einigen Fällen andere Verfahren sinnvoll oder möglich.
Unaufgebohrter Marknagel
Eine Alternative bei der Behandlung von Frakturen der großen Röhrenknochen (Oberschenkel-, Schienbein-, Oberarmknochen) ist die sogenannte Marknagel-Osteosynthese. Dabei wird ein Titannagel in das Mark des Knochens getrieben, wodurch eine Schienung des Knochens im Mark erreicht wird. Als Ersatz für den Fixateur externe kommen deutlich dünnere, in ihrer Materialbeschaffenheit jedoch massive Nägel zu Anwendung. Auf diese Weise werden die Gefäße innerhalb des Knochenmarks geschont. Der Eingriff ist eine Weiterentwicklung des Marknagels und auch unter der Bezeichnung Verriegelungsnagel bekannt. Um eine Rotation und Verschiebung des Nagels beziehungsweise des Knochens um den Nagel zu vermeiden, werden an den Enden Verriegelungsbolzen platziert. Die Vorteile liegen vor allem darin, dass nicht direkt an der Frakturstelle operiert werden muss. Auch mehrere kleine Fragmente können mit dem Marknagel verbunden werden. Die Infektionsrate ist als gering anzusehen, da vor allem die dem Patienten überlassene Reinigung der Pins entfällt. Der bei dem Fixateur externe mitunter anfallende Wechsel hin zu einem weiteren Verfahren bleibt dem Patienten im Regelfall erspart.
Winkelstabile Plattenosteosynthese
Genau genommen handelt es sich um eine Mischform von externer und interner Fixierung der Knochenfragmente. Die Platte selbst befindet sich in einer hochfesten Verbindung mit den Schrauben (winkelstabil), hat jedoch zum Knochen keinen festen Kontakt. Da die Platte nicht am Knochen anliegt, braucht sie nicht individuell angepasst zu werden. Eine exakte Positionierung sowie ein Zusammenpressen der Knochenfragmente unterbleiben, sodass ein geringfügiger Frakturspalt weiterhin besteht. Dieser Spalt kann bei Belastung minimal gedehnt werden, was die Knochenheilung stimuliert. Der wesentliche Vorteil gegenüber dem Fixateur externe ist hingegen seine mechanische Stabilität gegen Verdrehung und Biegung.
Taylor Spatial Frame
Diese Weiterentwicklung des Fixateur externe kommt vor allem in der Kinderorthopädie bei der Verlängerung von Knochen zum Einsatz. Der Vorteil des Taylor Spatial Frame liegt in der computergesteuerten Justierung der Stellschrauben. Fehler beim Zusammenwachsen der Knochenfragmente werden automatisch den ärztlichen Vorgaben angepasst.
Die Methode verzeichnet mittlerweile auch Erfolge bei der Behandlung von Fehlstellungen nach einer bereits erfolgten Frakturbehandlung (postoperativ). Desgleichen zeichnet sich ein Durchbruch bei komplexen Frakturen als Alternative zum Fixateur externe ab.
Kombinierte Verfahren
Kombinationen aus externen und internen Verfahren kommen vielfach in der Schädelchirurgie zum Einsatz. Hier gibt es Überlegungen, resorbierbare (durch den Körper langsam abbaubare) Platten zu verwenden, welche einen weiteren Eingriff zur Entfernung von Schrauben vermeiden könnten.
Jedes Abweichen und eigenständige Agieren mit dem Fixateur externe kann nur schwer oder überhaupt nicht korrigiert werden. Daher gilt, die Aussage des behandelnden Arztes genießt absolute Priorität. Selbstständiges, wenn auch gut recherchiertes Wissen darf informieren, kann jedoch nie als Heilmittel verstanden werden.
aktualisiert am 12.05.2022
