Wie funktioniert das Lasern eines Grünen Stars?

Unter einem Grünen Star versteht man die uneinheitliche Gruppe von Augenerkrankungen, deren Gemeinsamkeit in der Schädigung des Sehnervs begründet liegt. Der Patient bemerkt dies erst, wenn Ausfälle des Gesichtsfelds auftreten. Eine entscheidende Rolle spielt hierbei das Kammerwasser. Dieses wird kontinuierlich in einer Struktur namens Ziliarkörper gebildet. Von hier aus fließt es in die hintere Augenkammer. Durch eine Passage zwischen Linse und Regenbogenhaut und durch die Pupille gelangt es in die vordere Augenkammer. Im Kammerwinkel (dem äußeren Winkel der Vorderkammer) wird es durch das Trabekelwerk (ein Geflecht mit kleinen Lücken) und den Schlemm'schen Kanal weiter in die Blutbahn entsorgt.

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Beim Glaukom ist die Durchlässigkeit am Kammerwinkel beeinträchtigt, was zum Stau des Kammerwassers führt. Der Augeninnendruck steigt an und beginnt den Sehnerv zu schädigen.

Für die Behandlung gibt es eine Reihe medikamentöser sowie operativer Verfahren. Im Vordergrund steht immer die Senkung des Augeninnendrucks. Welche Therapie am ehesten einen Erfolg verspricht, ist von individuellen Faktoren abhängig. Meist beginnt die Behandlung mit der Verabreichung von Augentropfen. Diese müssen ein oder mehrmals am Tag getropft werden. Im Alltag kann das durchaus vergessen werden (fehlende Compliance). Nebenwirkungen stellen ein bekanntes Problem dar. Ist eine zielführende Behandlung mit herkömmlichen Methoden nicht mehr gegeben, kann der Arzt die Behandlung mit einem Laser vorschlagen.

Im Folgenden sollen die wichtigsten lasergestützten Verfahren vorgestellt werden.

Die selektive Laser-Trabekuloplastik

Die selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) zählt zu den am häufigsten durchgeführten Behandlungen beim Offenwinkelglaukom (dieses liegt bei den meisten Patienten vor). Die SLT gilt als günstig und kann schon nach einer Sitzung zu einer deutlichen Verminderung des Augeninnendrucks führen.

Welches Ziel verfolgt die SLT?

Zweck der Behandlung ist es, den Abflusskanal im Kammerwinkel wieder durchgängig zu machen. Der Laser zielt mit kleinsten Impulsen ausschließlich auf Pigmentzellen des Trabekelwerkes. Es entstehen keine Narbenschäden durch die Einwirkung von Hitze, sodass das Trabekelwerk in seiner Struktur und Wirksamkeit erhalten bleibt. Das körpereigene Immunsystem ist imstande, einen Heilungsprozess anzustoßen und damit den Abfluss des Kammerwassers zu ermöglichen.

Wie geht der Arzt dabei vor?

Die Behandlung ist schmerzlos und wird in den meisten Fällen ambulant, ohne nachfolgenden Aufenthalt im Krankenhaus, durchgeführt. Während der SLT sitzt der Patient mit dem Kinn aufgestützt an der Spaltlampe. Die zu behandelnden Zellen werden unter Verwendung eines Vergrößerungsglases, das auf das Auge gesetzt wird, mit einem Zielstrahl anvisiert. Auf diese Weise kann der Arzt die Zellen im Trabekelwerk zuverlässig lasern.

Wie sieht die Nachsorge aus?

Nach der Behandlung werden entzündungshemmende Augentropfen verabreicht. In den nächsten Wochen führt der Arzt eine regelmäßige Kontrolle durch. Erst wenn die Messung des Augeninnendrucks stabil auf einem guten Niveau bleibt, kann von einer erfolgreichen SLT ausgegangen werden.

Welche Vorteile hat eine SLT?

Die Vorteile für den Patienten liegen auf der Hand. Die Behandlung ist schmerzfrei, kann in der Praxis des Augenarztes stattfinden und dauert kaum länger als zehn Minuten. Zudem kann die selektive Laser-Trabekuloplastik jederzeit wiederholt werden.

Welche Patienten werden mit einer SLT behandelt?

Nachteilig wirkt sich eine deutlich geringere Senkung des Augendrucks im Vergleich zu herkömmlichen chirurgischen Methoden aus. Über eine dauerhafte Verminderung des Augendrucks durch die SLT gibt es widersprüchliche Angaben. So sprechen einige Wissenschaftler von einer notwendigen Wiederholung der Prozedur im Abstand von eineinhalb Jahren. Um die Belastung und den Kostenaufwand der Krankenkassen bei einer dauerhaft notwendigen Anwendung von Augentropfen zu umgehen, kann indes die selektive Laser-Trabekuloplastik auch als Ersttherapie infrage kommen. Einer Studie zufolge konnte bei 93 Prozent der Patienten ein normaler Augeninnendruck nachgewiesen werden. Knapp drei Viertel der Studienteilnehmer kam nach eineinhalb Jahren ohne eine Medikation mit Augentropfen aus.

Infrage kommen jedoch insbesondere Betroffene mit Unverträglichkeiten oder Allergien gegen Konservierungsmittel. Profitieren können Patienten mit einem Offenwinkelglaukom, auch bei der Behandlung des Pseudoexfoliations-Glaukoms oder des Pigment-Glaukoms ist die SLT sinnvoll.

Argonlaser-Trabekuloplastik (ALT)

Als Vorgänger der selektiven Laser-Trabekuloplastik war über viele Jahre die Argonlaser-Trabekuloplastik führend in der Laserbehandlung des Offenwinkelglaukoms. Doch die dadurch entstehende Narbenbildung im Trabekelmaschenwerk zeigten der Methode bald ihre Grenzen auf. Mit einem Argonlaser werden bei diesem Verfahren bewusst Verletzungen im Kammerwinkel gesetzt. Diese führen im Trabekelwerk zu kleinen Löchern, durch die das Kammerwasser abfließen kann. Letztendlich kann die Prozedur nur ein- bis zweimal wiederholt werden.

Die Laser-Iridotomie

Eine Iridotomie ist angezeigt, um eine blockierte Passage des Kammerwassers von der hinteren in die vordere Augenkammer zu umgehen. Bei einem Winkelblockglaukom kann das Kammerwasser nicht richtig zwischen Iris (Regenbogenhaut) und Linse in Richtung Pupille und Vorderkammer hindurchfließen, die Iris wölbt sich nach vorne und blockiert den Kammerwinkel. Um dies aufzuheben oder in Zukunft zu vermeiden, wird bei der Iridotomie ein winziger Durchgang durch die Regenbogenhaut geschaffen. Da die entsprechende chirurgische Methode (Iridektomie) eine Eröffnung des Auges erforderlich macht und häufig zu Komplikationen führt, hat sich die Behandlung mit der YAG-Laser-Iridotomie (Yttrium-Aluminium-Granat) durchgesetzt. Die Operation zur Iridektomie kommt statt des Lasers noch zum Einsatz, wenn die Hornhaut getrübt und damit die Laserbehandlung nicht möglich ist.

Was erwartet mich bei der Iridotomie?

Vor dem vereinbarten Termin weist der Arzt darauf hin, dass bestimmte Medikamente abgesetzt sowie Kontaktlinsen rechtzeitig aus dem Auge entfernt werden müssen. Gemeinsam mit dem Patienten bespricht er das Vorgehen und kann aufkommende Fragen beantworten. Für den Eingriff wird das betroffene Auge mit einem örtlich wirkenden Narkosemittel für kurze Zeit betäubt. Augentropfen zur Verengung der Pupille werden gegeben, sie führen zum Zusammenziehen der Iris. Eine Vollnarkose wird nur in Ausnahmefällen erwogen. Die Behandlung erfolgt sitzend, während der Kopf durch eine Kinnstütze gehalten wird. Durch ein sogenanntes Kontaktglas hindurch (dieses dient der Schonung der Hornhaut) schießt der Operateur mit dem Laser einen kleinen Durchgang in die Iris im oberen Bereich.

Welche Vorteile hat eine Laser-Iridotomie?

Mit der Laser-Iridotomie ist der Arzt in der Lage, rasch für einen sicheren Abfluss des Kammerwassers zu sorgen. Dies kann insbesondere bei einem akuten Winkelblockglaukom einen entscheidenden Vorteil bedeuten. Späteren weiteren Blockaden wird vorgebeugt.

Das Verfahren ist schmerzfrei und birgt kaum Risiken. Ein Ansteigen des Augeninnendrucks oder Entzündungen des Auges sind in der Regel schnell beherrschbar. Der nur weniger als eine halbe Stunde dauernde Eingriff wird ambulant durchgeführt. Der Patient sollte im Anschluss für wenigstens drei Stunden nicht am Straßenverkehr teilnehmen. Während die Betäubung anhält, ist die Schmerzempfindung im Auge stark herabgesetzt. Es wird daher empfohlen, die Augenklappe anzubehalten, da das frisch behandelte Auge durch ein versehentliches Berühren oder Reiben Schaden nehmen kann.

Wie sieht die Nachsorge aus?

Auf eine umfangreiche Nachsorge kann meist verzichtet werden. Dennoch wird der Arzt den Behandlungserfolg in festgelegten Abständen kontrollieren. Entspricht das Ergebnis nicht den Erwartungen, kann die Therapie gegebenenfalls wiederholt werden. Für das Auge belastende Situationen, wie sie beim Fernsehen, am Computer oder bei direkter Sonneneinstrahlung eintreten können, sollten für einige Wochen nicht übertrieben werden.

Die Zyklophotokoagulation

Einen anderen Ansatz verfolgt die Zyklophotokoagulation. Mit einem Laser werden bewusst Narben in das Gewebe des Ziliarkörpers gesetzt. Durch diese Verödung (Koagulation) wird die Produktion von Kammerwasser, die im Ziliarkörper stattfindet, vermindert. Mit einem Sinken des Augeninnendrucks ist allerdings erst nach einem Zeitraum von eineinhalb bis zwei Monaten zu rechnen. Im Anschluss an diese Wartezeit erstellt der Augenarzt ein Augeninnendruckprofil, um das Gelingen der Laserbehandlung einschätzen zu können. Meist ist der Erfolg, gemessen an der Senkung des Augeninnendrucks, nicht mit der gängigen Operation mit Filterkissen (Trabekulektomie) zu vergleichen. Komplikationen wie Blutungen oder eine Entzündung des Auges müssen vom Arzt gegenüber dem Therapienutzen gewissenhaft abgewogen werden. Da die Gefahr besteht, zu viel an Gewebe zu zerstören, wird die Operation in bestimmten Fällen in mehreren zeitlichen Abschnitten durchgeführt.