Grüner Star (Glaukom) - Erhöhter Augeninnendruck

Ein Grüner Star (Glaukom) liegt vor, wenn der Augeninnendruck höher ist, als es vom Auge vertragen wird. Dabei entwickeln sich Schäden am Sehnerv, die zu Einschränkungen des Gesichtsfeldes führen können. Ein Glaukom kann schließlich bis zur Erblindung führen, deshalb sollte rechtzeitig eine geeignete Therapie erfolgen. Angewendet werden meist Augentropfen oder manchmal auch weitere Mittel (Medikamente). Sind diese Maßnahmen nicht erfolgreich, dann ist eine Operation angezeigt.

Glaukome lassen sich in mehrere Formen unterteilen, das häufigste ist das primäre Offenwinkelglaukom, das allmählich fortschreitet. Eine kurzfristig gefährliche Form ist der Glaukomanfall (Winkelblockglaukom), eine plötzliche Verlegung des Flüssigkeitsabflusses in der Augenvorderkammer, die den Druck enorm steigert.

Nicht verwechselt werden sollte der Grüne Star mit dem Grauen Star (Katarakt), der eine Eintrübung der Augenlinse darstellt.

Ursachen

Die Flüssigkeit im vorderen Augenabschnitt, das Kammerwasser, baut normalerweise einen ausreichenden, aber nicht zu hohen Druck auf. Das Kammerwasser wird von speziellen Strukturen an der Hinterkammer des Auges aus dem Blut gebildet. Die Hinterkammer befindet sich hinter der Iris (Regenbogenhaut) und umgibt die Linse. Durch die Pupille fließt das Wasser in die Vorderkammer. Über den äußeren Rand der Vorderkammer (Kammerwinkel) und den so genannten Schlemm-Kanal wird ein Teil der Flüssigkeit wieder hinausbefördert, um ein Druckgleichgewicht herzustellen.

In aller Regel liegt bei einem Glaukom ein Abflusshindernis für das Kammerwasser vor, so dass ein erhöhter Druck im Auge aufgebaut wird. Das Hindernis kann durch mehrere Mechanismen zustande kommen.

Die weitaus häufigste Form des Glaukoms ist das primäre Offenwinkelglaukom. Der Kammerwinkel scheint zwar offen zu sein, es bestehen aber aus gängiger wissenschaftlicher Sicht mikroskopisch kleine Ablagerungen im so genannten Trabekelwerk im Kammerwinkel.

Bei einem sekundären Offenwinkelglaukom setzen sich Zellen und anderes Material, was durch vorhergehende oder bestehende Erkrankungen eingeschwemmt wird, in diesem Trabekelwerk ab, z. B. rote Blutkörperchen oder Entzündungszellen.

Bei einem Winkelblockglaukom (Engwinkelglaukom, Glaukomanfall) legt sich die Iris (Regenbogenhaut) vor den Kammerwinkel und verlegt diesen. Ursache ist ein zu eng angelegter Kammerwinkel mit Blockade des Flüssigkeitstroms zwischen Regenbogenhaut und Linse. Dies führt zu einem Auftreiben der Hinterkammer mit vorgewölbter Iris, die sich vor den Kammerwinkel setzt.

Der Kammerwinkel kann auch durch krankhafte Prozesse verlegt werden, beispielsweise bei Entzündungen der Iris mit Verklebungen (Synechien), durch Narbenbildung oder durch neu gebildete Irisgefäße (Rubeosis iridis), die unter anderem bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) vorkommen.

Ein angeborenes Glaukom besteht meist dann, wenn der Kammerwinkel nicht genügend entwickelt ist, um das Wasser abfließen zu lassen.

Normale Augendruckwerte liegen zwischen 10 und 21 mmHg (Millimeter Quecksilbersäule). Allerdings tritt bei einigen Menschen auch ein Normaldruckglaukom auf, bei denen die Druckwerte, in Bezug auf einen Großteil der Bevölkerung, nicht erhöht sind, sich aber dennoch am jeweiligen Auge Glaukomschäden entwickeln. Andererseits können von manchen Menschen auch dauerhaft hohe Druckwerte toleriert werden, ohne dass sich Schädigungen ergeben (okuläre Hypertension).

Symptome

Beim Offenwinkelglaukom und bei anderen langfristigen Glaukomformen wird meist über Jahre nichts von der Krankheit bemerkt. Selten können zu dieser Zeit chronische Kopfschmerzen, leichtes Verschwommensehen oder ähnliche Beschwerden bestehen. Erst im Spätstadium wird der Patient auf die sich entwickelnden Gesichtsfeldausfälle aufmerksam. Die Erkrankung kann schließlich bis zur Erblindung führen.

Beim Winkelblockglaukom und anderen akuten schweren Formen des Glaukoms kommt es durch die massive Augendruckerhöhung zu oftmals starken Schmerzen. Die Erkrankung kann sich ebenfalls als heftige Symptomatik mit Übelkeit und Erbrechen sowie Kopfschmerzen äußern und somit manchmal irreführend sein. Durch Wassereinlagerung in der Hornhaut kommt es zu trübem Sehen auf dem betroffenen Auge. Das Auge fühlt sich steinhart an. Innerhalb von Tagen kann die Sehkraft dauerhaft beeinträchtigt werden. Ohne die richtige Behandlung ist eine Erblindung möglich.

Diagnose

Der Patient wird befragt (Anamnese), ein Sehtest wird durchgeführt und das Auge wird unter Vergrößerung betrachtet. Ein so genanntes Kontaktglas muss nach Gabe von örtlichen Betäubungstropfen auf das Auge gesetzt werden, um den Kammerwinkel zu beurteilen.

Die Augendruckmessung kann auf verschiedene Weise vorgenommen werden, meist durch Aufsetzen eines Messköpfchens auf die Hornhaut (Applanationstonometrie) oder an einem speziellen Messgerät mit Luftstoß. Die Druckwerte haben als Druckprofilkurve mit mehreren Messungen, längerfristig oder im Tagesverlauf, wesentlich mehr Aussagekraft als ein einzelner Wert. Am Augenhintergrund muss untersucht werden, ob der Sehnerv geschädigt ist, was an einer vermehrten Vertiefung des Sehnervenkopfes erkennbar ist. Zur Verlaufskontrolle kann eine Vermessung dieser Aushöhlung (Exkavation) erfolgen (HRT). Durch eine Gesichtsfelduntersuchung können etwaige Gesichtsfeldausfälle festgestellt werden.

Differenzialdiagnose

Das Offenwinkelglaukom ist schwer von der okulären Hypertension (Druckerhöhung) ohne Krankheitswert zu unterscheiden. Das Winkelblockglaukom kann z. B. mit Augenentzündungen verwechselt werden. Auch kann die Allgemeinsymptomatik fehlgedeutet werden.

Therapie

Konservative Therapie

Es gibt eine Vielzahl von Wirkstoffen, die zur Senkung des Augendrucks eingesetzt werden können. Diese werden meist als Augentropfen gegeben, können insbesondere bei akuten Glaukomen aber auch als Infusion oder in Tablettenform verabreicht werden. Zu den wichtigsten Wirkstoffen der Augentropfen gehören Beta-Blocker und Prostaglandine. Bei einem Winkelblockglaukom werden Augentropfen zur Pupillenverengung gegeben, damit die Iris aus dem Kammerwinkel „herausgezogen“ wird. Der Augendruck kann mit Wirkstoffen zur Einnahme oder als Infusion gesenkt werden, dazu eignen sich Carboanhydrase-Hemmer und osmotisch wirksame Mittel.

Operation

Eine Operation am Grünen Star sollte dann erfolgen, wenn die Medikamentengabe nicht ausreicht, um den Augendruck hinreichend zu senken. Ein Winkelblockglaukom wird immer operativ behandelt.

Die Glaukom-Operation kann in örtlicher Betäubung mit Augentropfen oder durch Injektion neben oder hinter den Augapfel (Para- oder Retrobulbäranästhesie) oder auch in Vollnarkose erfolgen.

Es bestehen mehrere Möglichkeiten, den Augeninnendruck über eine Operation zu senken. Je nach Art des Glaukoms können sich unterschiedliche Operationsverfahren anbieten.

Eine Iridektomie wird meist beim Winkelblockglaukom durchgeführt. Dazu wird ein Stückchen aus dem Randbereich der Iris (Regenbogenhaut) herausgeschnitten oder mit einem Laser ein Loch in der äußeren Iris angelegt (Iridotomie). Der Fluss des Kammerwassers von der Vorder- in die Hinterkammer ist durch die Öffnung wieder möglich.

Eine Filtrationsoperation (Goniotrepanation) kann auch beim Offenwinkelglaukom den Druck senken. Unterhalb der Bindehaut wird dabei aus der Lederhaut ein kleines Stückchen herausgeschnitten, um eine neue Abflussmöglichkeit zu schaffen. Ebenfalls wird noch eine Iridektomie (s. o.) durchgeführt. Es baut sich am Auge ein so genanntes Filterkissen auf, durch das Augenflüssigkeit hinausgelangen kann. Die Filtrationsoperation kann auch mit einer Katarakt-Operation kombiniert werden (Operation des Grauen Stars, bei der die Augenlinse herausgeholt wird und meist eine Kunstlinse eingeführt wird).

Oftmals kann bei einem Glaukom ein Einschnitt des Kammerwinkels (Trabekulotomie, Goniotomie, Goniokürettage) erfolgen. Dazu wird ein feines scharfes Instrument in den Kammerwinkel eingeführt, um dortige Strukturen zu durchtrennen. Auch hierdurch ergibt sich ein verbesserter Abfluss. Eine Viskokanalostomie funktioniert auf die gleiche Weise, allerdings wird noch ein spezielles Gel eingebracht, das das Herausfließen begünstigt. Ebenfalls ähnlich ist die Sklerektomie, bei der zusätzlich zum Kammerwinkel-Einschnitt eine kleine Öffnung in der Lederhaut geschaffen wird.

Indem die Struktur, die das Kammerwasser produziert (Ziliarkörper), teilweise zerstört wird, kann ebenfalls der Augendruck gesenkt werden. Eine solche Vernarbung findet durch Laser bei der Zyklophotokoagulation oder durch Kältebehandlung bei der Zyklokryokoagulation Anwendung. Insbesondere eignen sich die Methoden bei Glaukomen, die durch andere ursprüngliche Erkrankungen hervorgerufen wurden.

Des Weiteren kann eine Ventil-Operation vorgenommen werden. Dazu wird ein Kunststoffröhrchen zwischen der Vorderkammer und dem Bereich außerhalb des Auges eingeführt. Die Augeninnenflüssigkeit wird unter die Bindehaut abgeleitet.

Nach der Augenoperation wird der jeweilige Einschnitt vernäht. Es gibt dazu Fäden, die nach einiger Zeit entfernt werden müssen, belassen werden können oder sich von alleine zersetzen. Meist wird eine antibiotische Salbe aufgetragen und ein Verband angelegt. Die Narbenentstehung hemmende Wirkstoffe wie 5-Fluorouracil oder Mitomycin C werden ebenfalls oft gegeben.

Mögliche Erweiterungen der Operation

Bei unerwarteten Befunden oder Komplikationen kann es notwendig werden, weitere Maßnahmen durchzuführen, die vorher nicht mit eingeplant wurden.

Komplikationen

Bei der Augenoperation kann es zu Blutungen und Nachblutungen kommen. Strukturen des Auges und der direkten Umgebung können verletzt werden, z. B. auch die Hornhaut, was sehr schmerzhaft sein kann. Ebenfalls können sich Infektionen ergeben. In manchen Fällen kann es zu dauerhafter Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung oder dem Verlust des Auges kommen. Eine durch die Operation wiederum provozierte Augendruckerhöhung ist möglich, ebenso kann sich eine Linsentrübung ergeben. Ist der Abfluss von Kammerwasser zu stark, so kann ein zu niedriger Augeninnendruck bestehen und die Sehfähigkeit eingeschränkt sein. Allergische Reaktionen auf verwendete Materialien sind nicht auszuschließen.

Hinweis: Dieser Abschnitt kann nur einen kurzen Abriss über die gängigsten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen geben und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Das Gespräch mit dem Arzt kann hierdurch nicht ersetzt werden.

Prognose

In vielen Fällen ist eine gute Absenkung des Augendrucks durch den jeweiligen Eingriff möglich, so dass das Glaukomgeschehen nicht voranschreitet. Dennoch muss bisweilen erneut eine entsprechende oder eine andere Operation vorgenommen werden. Eine Behandlung mit Augentropfen oder Medikamenten kann zusätzlich weiterhin notwendig sein. Auch bei einer angemessenen Druckabsenkung können die Gesichtsfeldausfälle noch zunehmen.

Hinweise für Patienten

Vor der Operation

Oftmals müssen Arzneimittel, die die Blutgerinnung negativ beeinflussen, in Absprache mit dem Arzt abgesetzt werden. Dies kann unter anderem Aspirin® und Marcumar® betreffen.

Nach der Operation

Erfolgt die Operation ambulant, so muss sich der Patient abholen lassen, da er für 24 Stunden kein Auto mehr fahren darf, außerdem dürfen keine Maschinen bedient werden und keine bedeutsamen Entscheidungen getroffen werden.

In den Tagen nach der Operation sollte keine zu starke körperliche Tätigkeit ausgeübt werden. Der Verband sollte nur vom medizinischen Fachpersonal gewechselt werden. Regelmäßige Augendruckkontrollen sind notwendig.

Augentropfen, Augensalbe und weitere Medikamente sollten nach Anordnung regelmäßig angewendet beziehungsweise eingenommen werden.

Sollten sich Auffälligkeiten ergeben, die auf Komplikationen hindeuten könnten, so sollte rasch der Arzt verständigt werden.