Wie kann eine Nekrose am Bein oder Fuß bei arterieller Verschlusskrankheit behandelt werden?

Kommt es durch die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) zum Absterben von Gewebe, so handelt es sich um das vierte Stadium der Krankheit. Die Blutversorgung des abgestorbenen Gebietes ist so stark eingeschränkt, dass es zum Untergang von Gewebe kommt (Nekrose).

Eine unangenehme Begleiterscheinung ist sehr häufig die Entstehung eines Geschwürs (Ulcus cruris). Selbst kleinste Verletzungen heilen in dem von der extremen Unterversorgung betroffenen Gebiet nur sehr schwer. Zur besseren Heilung fehlt eine ausreichende Blutversorgung. So kommt es schnell zu offenen Stellen, Geschwüren, die nur schwer zu beherrschen sind.

Damit sich Verletzungen und Geschwüre nicht entzünden, ist eine sehr gute Hygiene der Wunde notwendig. Die Wunden müssen täglich versorgt werden und die Heilung kann mit speziellen Salben unterstützt werden. Durch die deutlich verschlechterte Heilung muss eine größere Sorgfalt bei der Versorgung der Wunden erfolgen, als es bei einem gesunden Patienten nötig wäre.

Behandlung der Nekrose durch Anregung der Wundheilung und Medikamente

Ist es bereits zu einer Nekrose gekommen, gibt es verschiedene Therapieansätze. Zunächst kann der bakteriellen Infektion mit Antibiotika entgegen gewirkt werden, um die Entzündung einzudämmen. Neben der bakteriellen Infektion besteht die Gefahr der Pilzinfektion, vor der der Patient geschützt werden soll.

Ebenso wird versucht, die Wundheilung anzuregen, um die Regeneration der Zellen und Reduzierung der Bildung von Narben voranzutreiben. Abgestorbenes Gewebe hingegen wird abgetragen, um die weitere Ausbreitung der Krankheit zu vermeiden. Die Wundränder werden häufig und wiederholt eröffnet beziehungsweise gereinigt.

Verbesserung der Durchblutung

Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung eines Beins mit Nekrosen ist die Verbesserung der Durchblutung, damit sich neues Gewebe bilden kann. Unterstützend wirkt die richtige Lagerungsposition des Patienten sowie vorsichtiges Muskeltraining. Viel Bewegung sorgt für einen besseren Blutfluss. Es soll verhindert werden, dass sich das Blut in den Beinen staut. Hier wird lediglich von kleinen Gängen und nicht von intensivem Gehtraining gesprochen.

Komprimierende Verbände können (im Gegensatz zu einem Geschwür bei Venenproblemen) bei arteriellen Durchblutungsstörungen nicht angewendet werden. Ansonsten droht die Blutversorgung noch schlechter zu werden.

Operative Maßnahmen, um die Durchblutung zu bessern

Kommt es zur Verschlusskrankheit, wird nicht selten ein Ballonkatheter eingesetzt, der durch Druck „aufgeblasen“ wird und somit die verengte Stelle ausdehnt. Diese sogenannte Ballon-Dilatation verbessert die Durchblutung und wird dauerhaft durch das Einsetzen von Stents offen gehalten. Stents sind dehnbare Gitternetzröhren, die in das Gefäß eingesetzt werden und meist aus medizinischem Edelstahl bestehen. Optional zu Katheter und Stent kann auch eine Bypass-Operation Abhilfe schaffen, auch wenn die vorher genannten Maßnahmen meist vorgezogen werden. Bei der Bypass-OP wird die betroffene Arterie ersetzt. An ihrer Stelle wird in der Regel ein vorher entnommenes Venenstück aus dem Bein eingesetzt.

Im Zuge einer Operation als weiterer Behandlungsmöglichkeit (Thrombendarteriektomie, auch TEA genannt) wird die Durchblutung durch die Technik der Ausschälplastik wiederhergestellt. Oftmals wird dieses Verfahren bei der Becken- oder Oberschenkelarterie angewendet. Durch einen Schnitt in die Haut bis zur Arterie wird diese geöffnet und ausgeschält beziehungsweise von Verkalkungen befreit.

Ein akut neu aufgetretener Verschluss einer Arterie kann gegebenenfalls durch eine Auflösungs-Therapie (Lyse) behandelt werden. Das ist aber nur innerhalb einer kurzen Zeit nach dem Ereignis möglich.

Abtragung der Nekrose

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Nekrose abzutragen (Debridement):

• Bei dem autolytischen Debridement kommen Wundauflagen oder Hydrogel zum Einsatz, die das Gewebe aufweichen und eine bessere Entfernung der Nekrose möglich machen.
• Das mechanische Debridement erfolgt durch eine sterile Kompresse, mit der die abgestorbenen Gewebeteile entfernt werden können.
• Weiterhin kann die Nekrose durch eine chirurgische Behandlung unter Kurznarkose oder Lokalanästhesie entfernt werden.
• Immer öfter zum Einsatz kommt auch das biochirurgische Debridement, wobei Fliegenmaden auf die Wunde gesetzt werden. Der Speichel der Maden verflüssigt die Nekrose durch Enzyme. Die entstehende Flüssigkeit wird von den Maden aufgenommen.

Das Ablösen der abgestorbenen Gewebeanteile kann durch Fußbäder oder einen Verband mit fetthaltigen Salben erleichtert werden.

Kommt es aufgrund verschiedener Cremes zu allergischen Reaktionen, werden diese üblicherweise mit cortisonhaltiger Creme behandelt.

Abgestorbenes Gewebe bietet ein hohes Risiko für eine Sepsis

Da das abgestorbene Gewebe sich nicht mehr regeneriert und auch der direkt angrenzende Bereich nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird, können sich leicht Bakterien ansiedeln. Die Entzündung kann die Umgebung weiter schädigen. Gelangen die Bakterien zudem in die Blutbahn, was durch offene Wunden und Geschwüre schnell passieren kann, so kann es zu einer lebensbedrohlichen Sepsis (Blutvergiftung) kommen. Daher ist es von größter Wichtigkeit, dass die durch die pAVK betroffenen Gliedmaßen sehr umsichtig versorgt werden. Hygienestandards sollten eingehalten werden. Wird die Gefahr einer Ausbreitung beziehungsweise einer Sepsis zu groß und sind alle anderen Mittel zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ausgeschöpft, kann eine Amputation des Raucherbeins in Erwägung gezogen werden.

Die Sensibilität ist im betroffenen Gebiet vermindert

Ein häufiges Problem bei dem Raucherbein im Stadium 4 ist die stark eingeschränkte Sensibilität. Mit der unzureichenden Blutversorgung sterben die für den Bereich zuständigen Nervenenden ab. Die Patienten nehmen zwar Schmerzen in den angrenzenden Gebieten wahr, nicht jedoch im absterbenden Bereich. Dadurch werden kleinere Wunden zunächst nicht bemerkt und auch Druckstellen durch zu eng sitzende Kleidung oder Schuhe sind häufig. Da jede noch so kleine Verletzung durch die schlechte Durchblutung schwer heilt, kommt es auch bei kleinen Verletzungen leicht zu nässenden Wunden und durch eingedrungene Keime zu Infektionen.

Amputation als letztes Mittel

Besteht keine Chance, die Blutversorgung des Fußes oder des Beins noch nennenswert zu verbessern und kommt es bereits zum Absterben von Gewebe, so kann es sinnvoll sein, eine Amputation der betroffenen Gliedmaße durchzuführen. Amputationen werden erst im Stadium 4 der pAVK durchgeführt und geschieht nur dann, wenn andere Therapiemöglichkeiten keine Aussicht auf Erfolg mehr versprechen. Um eine lebensbedrohliche Sepsis durch offene Wunden zu vermeiden, wird das betroffene Bein, der betroffene Fuß oder ein Teil davon amputiert.

In Ausnahmefällen kann bereits im Stadium 3 eine Amputation stattfinden. Das geschieht, wenn der Patient unter anderweitig nicht mehr zu beherrschenden Schmerzen leidet. Eine Amputation im Stadium 3 ist aber eher selten und es sollte hier gut abgewogen werden, ob nicht doch noch zumindest zeitweise ein Erfolg mit einer anderen Behandlungsmethode erzielt werden kann.