Sarkoidose kann jedes Organ befallen

Warum ist in der Praxis die korrekte und frühzeitige Diagnose der Sarkoidose eine Herausforderung?

Dr. Frye: Hierfür gibt es meines Erachtens nach drei wesentliche Gründe: Erstens gehört die Sarkoidose zu den seltenen Erkrankungen. Die Prävalenz liegt in Deutschland ungefähr bei 40 bis 50 Betroffenen pro 100.000 Einwohnern. Das bedeutet, dass es in einer Stadt wie z.B. Freiburg statistisch 100 bis 150 Betroffene gibt. Damit sieht der einzelne Arzt sehr wenige Sarkoidose-Patienten in seiner Praxis.

Der zweite Grund liegt darin, dass die klinische Präsentation der Sarkoidose sehr variabel hinsichtlich der Krankheitsschwere, aber auch der beteiligten Organe sein kann. Manchmal wird die Sarkoidose als Chamäleon bezeichnet, weil sie wie sehr unterschiedliche Erkrankungen aussehen kann, z.B. wie ein Rheuma, wie eine Erkältung oder ein Asthma.

Drittens hat sich im Verlauf der letzten Jahre auch unser Verständnis der Sarkoidose geändert, was zum einen an neuen Erkenntnissen, zum anderen auch an veränderten diagnostischen Möglichkeiten liegt. So wurde die Sarkoidose in der Vergangenheit im Rahmen von Röntgenuntersuchungen (z.B. im Rahmen der Musterung oder Verbeamtung) "zufällig" gefunden. Zudem gibt es das Löfgren-Syndrom, das vor allem junge Personen betrifft. Hierdurch entstand der Eindruck, dass die Sarkoidose eine Erkrankung der jüngeren Menschen ist. Inzwischen haben wir jedoch gelernt, dass die Sarkoidose in jedem Lebensalter auftreten kann und insbesondere auch ab der fünften und sechsten Lebensdekade prävalenter wird.

Erstens gehört die Sarkoidose zu den seltenen Erkrankungen.

Was passiert bei der Sarkoidose und wie äußert sich die Erkrankung bei Patienten?

Dr. Frye: Was bei der Sarkoidose passiert, ist immer noch nicht ganz verstanden. Der histologische Nachweis von nicht-nekrotisierenden Granulomen spricht dafür, dass eine andauernde Immunreaktion stattfindet, die auf einer Persistenz des Auslösers und/oder fehlender Regulationsmechanismen verspätet oder auch gar nicht zum Ende kommt. Hierbei spielen vermutlich sowohl auslösende Faktoren als auch die genetische Prädisposition eine Rolle für die Entstehung, aber auch den Verlauf der Erkrankung.

Wichtig ist hierbei, dass es vermutlich keinen einheitlichen Auslöser und keine einzelnen Risikogene gibt, die die Sarkoidose erklären können. Einige Forscherteams konnten Auslöser identifizieren, die möglicherweise eine Sarkoidose auslösen können. Dies gelang aber vor allem in relativ homogenen Bevölkerungsgruppen, bei denen eine große genetische Übereinstimmung anzunehmen ist. Dies kann man nur bedingt auf andere Betroffene übertragen. Man muss sich den Zusammenhang zwischen Genen und Auslösern als Schlüssel-Schloss-Prinzip vorstellen: Die individuellen Gene sind das Schloss und wenn ein Auslöser (Schlüssel) passt, kann es zur Sarkoidose kommen.

Welche Organe sind von der Sarkoidose am häufigsten betroffen?

Dr. Frye: Sicherlich am häufigsten betroffen sind die Lunge und die Lymphknoten. Ebenfalls häufiger finden sich Haut- und Augenbeteiligungen, was sicherlich auch daran liegt, dass dies den Betroffenen relativ schnell auffällt. Herz und Gehirn sind seltener betroffen. Im Prinzip kann aber die Sarkoidose jedes Organ befallen. Wichtig ist vielleicht noch zu erwähnen, dass die Sarkoidose oft Allgemeinsymptome machen kann, zum Beispiel eine große Abgeschlagenheit (Fatigue), Fieber, Schmerzen in den Gelenken oder Muskeln, die sich nicht direkt durch einen Befall durch die Sarkoidose erklären lassen, sondern eher Begleitsymptome der Sarkoidose sind. Man spricht von sogenannten konstitutionellen Symptomen, manche nennen dies auch "Parasarkoidose".

Im Prinzip kann aber die Sarkoidose jedes Organ befallen.

Wie unterscheidet sich eine akute von einer chronischen Sarkoidose?

Dr. Frye: Die akute Sarkoidose (oft auch als Löfgren-Syndrom beschrieben), ist ein relativ akutes Krankheitsbild, das vor allem jüngere Personen betrifft und klassischerweise mit einem akuten Krankheitsgefühl, Fieber, Gelenkschmerzen (klassisch der Sprunggelenke) und Hautveränderungen (schmerzhafte rötliche Knötchen, das sogenannten Erythema nodosum) einhergeht. Dieses Krankheitsbild bedarf oft keiner besonderen Therapie, insbesondere keine Kortisontherapie. Die Krankheit verschwindet meist wieder spontan.

Bei der chronischen Sarkoidose ist es oft so, dass die Beschwerden schleichend und unspezifischer sind, z.B. Abgeschlagenheit, Husten oder auch Gelenkbeschwerden. Dann findet man im Verlauf die Sarkoidose als Ursache. Hier besteht dann im Vergleich zur akuten Sarkoidose öfter die Notwendigkeit, z.B. mit Kortison zu therapieren.

Insgesamt bin ich kein Freund dieser Einteilung, weil sie zum einen suggeriert, dass bei der akuten Sarkoidose nach dem Abklingen alles gut ist und man bei der chronischen Sarkoidose behandeln sollte. Meiner Erkenntnis nach ist die Einteilung in "behandlungsbedürftig" und "(aktuell) nicht behandlungsbedürftig" wesentlich hilfreicher. Wir bieten z.B. auch den Patienten mit einer akuten Sarkoidose an, dass wir sie weiterhin bei uns sehen und z.B. eine Lungenfunktion machen - oft auch in längeren Intervallen, z.B. jährlich. Denn manchmal kann sich auch aus der akuten Sarkoidose ein chronischer Verlauf entwickeln, oder es kommen neue Beschwerden hinzu, die vor dem Hintergrund einer Sarkoidose anders eingeordnet werden können.

Bei welchen Patienten sollte ein Hausarzt an eine Sarkoidose denken?

Dr. Frye: Bei der typischen Symptomkonstellation aus Krankheitsgefühl, Sprunggelenksarthritis und Erythema nodosum denken die meisten Hausärzte nach meiner Erfahrung sofort an die Sarkoidose. Das Löfgren-Syndrom hat einen hohen Wiedererkennungswert in der klinischen Praxis. Schwieriger ist es, die selteneren Manifestationen der Sarkoidose zu erkennen. Unklare Erkrankungen des Nervensystems und vor allem Herzrhythmusstörungen bei jungen Patienten ohne andere Erklärung sollten an die Sarkoidose denken lassen. Gerade die Herzrhythmusstörungen können die Morbidität und Mortalität maßgeblich beeinflussen, wenn die Sarkoidose nicht erkannt und behandelt wird.

Schwieriger ist es, die selteneren Manifestationen der Sarkoidose zu erkennen.

Es gibt keine Laborparameter, um die Diagnose Sarkoidose zu stellen. Wie stellt man Sarkoidose sicher fest?

Dr. Frye: Eigentlich ist die Diagnose der Sarkoidose ganz einfach und schon vor vielen Jahrzehnten von Herrn Scadding sehr klar beschrieben. Sie besteht aus den drei Bausteinen:

• einer typischen klinisch (-radiologischen) Präsentation (also die Beschwerden und z.B. das CT passen zur Sarkoidose)
• man findet im Gewebe die typischen epitheloidzelligen Granulome
• andere Ursachen dafür sind ausgeschlossen

Aber auch hier liegen die Teufel in den Details: Die Sarkoidose kann sich klinisch und radiologisch so vielgestaltig präsentieren, dass man zwar oft die typischen Befunde hat, aber eben nicht immer. Auch findet man nicht immer die typischen Granulome, sodass man z.B. indirekte Hinweise als "Hilfskonstrukt" nehmen muss. Und es gibt viele Differentialdiagnosen bei Granulomen, dass es schwierig ist, alle auszuschließen.

In ganz vielen Fällen kann man sich – wenn man seine Hausaufgaben als Arzt gut gemacht hat – ziemlich sicher sein bei der Diagnose "Sarkoidose". Aber – und das ist aus meiner Sicht sehr wichtig – man sollte den Patienten mit der Sarkoidose weiter beobachten, ob sich die Krankheit auch im Verlauf wie eine Sarkoidose verhält. Also wird das Löfgren-Syndrom tatsächlich nach einigen Wochen besser, oder bessern sich die Symptome unter der Therapie. Und wenn uns etwas komisch vorkommt (z.B. der Patient hatte vor zehn Jahren für die Sarkoidose eine Therapie bekommen und jetzt werden die Lymphknoten wieder größer), dann fangen wir wieder bei Null an, überlegen neu und wiederholen unter Umständen die Diagnostik. Oft ist es dann wieder die Sarkoidose. Aber manchmal ist es auch etwas Neues.

An welchen Arzt sollte ich mich als Patient wenden, wenn die Diagnose Sarkoidose gestellt wird?

Dr. Frye: Meine Empfehlung wäre hier ganz klar: zunächst der Hausarzt. Auch wenn der Hausarzt vielleicht nicht der Experte für die Sarkoidose ist, so ist er der Experte für den Patienten. Darüber hinaus ist es sinnvoll, sich einen Arzt ggf. mit Hilfe des Hausarztes zu suchen, der sich mit Sarkoidose auskennt und damit wohlfühlt. Da sich die Sarkoidose oft an der Lunge manifestiert, sind es oft Pneumologen, manchmal auch Rheumatologen. Diese "steuern" dann die Therapie. Da die Sarkoidose viele Organe befallen kann, braucht es manchmal zusätzliche "Organspezialisten", z.B. Augenärzte, Hautärzte oder Kardiologen. Auch ist es sinnvoll, regelmäßig nach anderen Organbeteiligungen zu schauen, insbesondere, wenn neue Beschwerden auftreten.

Auch wenn der Hausarzt vielleicht nicht der Experte für die Sarkoidose ist, so ist er der Experte für den Patienten.

Wie ist die Prognose der Sarkoidose?

Dr. Frye: Aus französischen und schwedischen Daten wissen wir, dass Betroffene mit einer Sarkoidose eine im Vergleich zur gesunden Bevölkerung verringerte Lebenserwartung haben. Dies ist vor allem durch die schwerer erkrankten Sarkoidose-Patienten bedingt, also durch die Patienten, die für ihre Sarkoidose eine immunsuppressive Therapie (z.B. Kortison) benötigen. Der Effekt auf die Lebenserwartung ist nicht sehr groß, aber nachweisbar.

Bei vielen Patienten scheint die Sarkoidose von selbst zu verschwinden. Bei welchen Patienten ist eine Behandlung überhaupt notwendig?

Dr. Frye: Tendenziell scheint es so zu sein, dass je akuter das Krankheitsbild ist und je weniger Organe befallen sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Sarkoidose wieder "verschwindet". Wobei ich nicht "verschwinden" sagen möchte, weil wir eigentlich nicht wirklich wissen, ob die Sarkoidose wirklich weg ist oder ob sie nur keine Beschwerden mehr macht. Insofern halte ich die Einteilung in "therapiebedürftig" und "nicht therapiebedürftig" für besser.

Bei der Behandlung der Sarkoidose sind drei Aspekte wichtig: Erstens, ob die Sarkoidose Symptome und Beschwerden macht, zweitens ob die Sarkoidose ein oder mehrere Organe in ihrer Funktion bedroht, und drittens, die Nebenwirkungen einer Therapie. Am "einfachsten" ist es sicherlich, wenn die Sarkoidose die Lunge befällt, deswegen die Lungenfunktion eingeschränkt ist und der Patient Beschwerden hat, also Luftnot und Husten. Dann möchte der Patient, dass seine Beschwerden und die Lungenfunktion besser werden. Dann behandelt man die Sarkoidose und meist geht es im Verlauf dem Patienten besser und die Lungenfunktion wird auch besser.

Schwieriger ist es dann, wenn der Patient Beschwerden hat (z.B. Husten), die Lungenfunktion und vielleicht auch das Röntgen unauffällig sind. Dann muss man abwägen und mit dem Patienten besprechen, wie schlimm die Beschwerden sind (und Husten kann sehr schlimm sein und die Lebensqualität sehr einschränken), wie schlimm aber auch die Nebenwirkungen der Therapie sein können. So kann eine Therapie mit Kortison vielleicht den Husten bessern, aber der Patient nimmt Gewicht zu, bekommt Bluthochdruck und hat mehr Infekte. Da muss man dann eine sorgfältige Abwägung treffen.

Und auch umgekehrt kann es sein, dass der Patient nichts von der Sarkoidose spürt, aber trotzdem hiervon eine Gefahr ausgeht. Dann muss man den Patienten klar machen, warum er Kortison nehmen soll, auch wenn er erst einmal nur die Nebenwirkungen spürt.

Wie wird die Sarkoidose behandelt und wie erfolgreich ist die Behandlung?

Dr. Frye: Am liebsten behandle ich die Sarkoidose gar nicht. Manchmal lassen sich Beschwerden durch "einfache" Maßnahmen bessern oder es reichen lokale Therapien (z.B. Augentropfen). Wenn eine Therapie notwendig ist, wird aktuell immer noch Kortison empfohlen. Hierbei kann man die Dosis und auch die Therapielänge davon abhängig machen, wie schwer der Patient betroffen ist. Ist es z.B. nur eine leichte Einschränkung der Lungenfunktion und etwas Husten, reichen vielleicht 20 mg Prednisolon pro Tag, eine Reduktion um 5 mg alle 3- 4 Wochen, bis nach drei Monaten die Therapie ganz beendet werden kann. Ist hingegen das Herz oder das Gehirn befallen, dann benötigt man oft höhere Kortisondosierungen und auch längere Therapieintervalle.

Oft reicht eine Behandlung für drei bis sechs Monate, um eine Beschwerdefreiheit und Besserung der Organfunktion zu erzielen und die Sarkoidose bleibt danach unauffällig. Manchmal reicht jedoch Kortison alleine nicht aus und braucht weitere Medikamente wie zum Beispiel Methotrexat oder Azathioprin. Diese kommen vor allem dann zum Einsatz, wenn wir es nicht schaffen, die Kortisondosis auf minimale Dosierungen (idealerweise weniger als 5 mg Prednisolon) zu reduzieren. Der Vorteil vom Kortison ist, dass es meist schnell und effektiv wirkt. Es hat aber auch den Nachteil, dass es langfristig sehr viele Nebenwirkungen auf Gewicht, Knochen, Blutdruck und Blutzucker hat.

Deswegen wird vermutlich die Zukunft dahin gehen, dass wir bei der Sarkoidosetherapie versuchen, mit möglichst wenig "Gesamtkortison" auszukommen. Aktuell wurde eine Studie auf einem Kongress vorgestellt, die in den ersten Analysen zeigt, dass Methotrexat statt Kortison bei der pulmonalen Sarkoidose nach 24 Wochen genauso effektiv ist wie Kortison, auch wenn Kortison schneller wirkte.

Ist Sarkoidose heilbar?

Dr. Frye: Ich bin nicht sicher, ob Sarkoidose heilbar ist. Ich glaube, das ist auch schwer zu beantworten, insofern, als dass es eine Frage ist, wie "Heilung" definiert ist. Aber um vielleicht einmal mit den guten Nachrichten zu beginnen: die meisten Patienten, bei denen eine Sarkoidose diagnostiziert wird, benötigen keine oder nur sehr kurzfristig eine Therapie der Sarkoidose und können ohne Beschwerden und Einschränkungen damit leben. Eine Sarkoidose kann wiederkommen, auch nach vielen Jahren. Wichtig ist meines Erachtens, dass man sich gerade nach einer langen Phase der "Sarkoidose-Ruhe" bei neuen Beschwerden noch einmal fragt, ob es wirklich die Sarkoidose ist, ob es andere Erklärungen dafür gibt.

Eine Sarkoidose kann wiederkommen, auch nach vielen Jahren.

Was hat sich in den letzten Jahren bei der Behandlung der Sarkoidose verändert?

Dr. Frye: Wie gerade zuvor erwähnt, entwickelt sich die Therapie der Sarkoidose hin zu dem Versuch, Kortikosteroide in Dosierungmenge und -dauer zu reduzieren, vielleicht hin zu Steroid-freien Therapie-Regimen. Von anderen Erkrankungen (z.B. in der Rheumatologie) wissen wir, dass wir nicht immer und für immer Kortison brauchen. Zudem kommen neue Medikamente auf den Markt, die Ihren Einsatz auch in der Sarkoidose finden, sodass wir mehr Möglichkeiten haben, für jeden Patienten "sein" Medikament zu finden, dass er gut verträgt und die Sarkoidose im Griff hat. Trotzdem bleibt die Sarkoidose eine seltene Erkrankung und auch aufgrund ihres variablen Verlaufs sowie der unterschiedlichen Organbeteiligungen ein schwieriges Krankheitsbild für gute Therapiestudien. Deswegen wird es vermutlich auch in Zukunft schwierig sein, große Studien zur optimalen Therapie durchzuführen, sodass bei der Therapie viel Erfahrungswissen eine Rolle spielt.

Aktuell gibt es eine vielversprechende Studie zur Behandlung der Sarkoidose mit einem mTOR-Inhibitor. Was können Sie uns dazu sagen und welche anderen Forschungsansätze sind vielversprechend?

Dr. Frye: Die "mTOR-Geschichte" ist in der Tat sehr spannend. Der mTOR-Signalweg ist ein sehr alter Signalweg, d.h., man findet ihn sehr früh in der Evolution. Durch genetische Studien konnte eine Arbeitsgruppe zeigen, dass in Mäusen dieser für eine Sarkoidose-ähnliches Krankheitsbild verantwortlich ist. In einem nächsten Schritt hat man das auch bei Menschen gefunden und dann angefangen, bei der Hautsarkoidose nachzuschauen, ob die Hemmung dieses Signalweges zu einer Verbesserung führt, was tatsächlich passiert. Man wird in Zukunft sehen, was hieraus wird.

Es sind zudem eine Reihe weiterer Studien in der Durchführung, die verschiedene Medikamente in der Sarkoidose testen. Teils sind es Medikamente, die statt Kortison bei der "leichten" Sarkoidose getestet werden, manchmal auch Medikamente, welche bei der chronischen Sarkoidose, die schon lange mit verschiedenen Medikamenten therapiert wurde, eingesetzt werden mit dem Ziel, das Kortison zu reduzieren. Das ist vor allem deswegen spannend, weil das primäre Ziel der Studie nicht ist, die Lungenfunktion oder Laborparameter zu verbessern, sondern das Kortison zu reduzieren. Und das ist etwas, was direkt dem Patienten zugute kommt. Und es ist schön, dass das inzwischen auch von den Behörden, die Medikamente zulassen (also z.B. die EMA oder FDA), anerkannt wird.

Danke für das Interview!