Phantomschmerzen

Bei Phantomschmerzen treten Schmerzempfindungen dort auf, wo früher einmal ein Körperteil war. Sie zählen zu den neuropathischen, also durch Schäden oder Störungen von Nerven verursachten, Schmerzen. Phantomschmerzen sind vor allem bekannt von Menschen mit einer Arm- oder Beinamputation. Sie können aber ebenso beispielsweise nach einer Brustamputation oder nach dem Entfernen eines Zahnes auftreten. Bis zu 80 Prozent der Menschen, die mit einer Amputation leben, empfinden mehr oder weniger oft Phantomschmerzen. Charakteristisch ist, dass das Gehirn Schmerzempfindungen in einen Teil des Körpers projiziert, der nicht mehr da ist. Wie häufig und wie lange diese Schmerzen auftreten, ist individuell unterschiedlich. Auch der Zeitpunkt der ersten Phantomschmerzen kann stark variieren. Bei manchen Menschen treten sie schon kurz nach der Amputation auf, bei anderen erst nach Jahren.

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Inhaltsverzeichnis

• Ursachen
• Symptome
• Diagnose
• Differenzialdiagnose
• Behandlung
• Vorbeugung
• Prognose

Von Phantomschmerzen zu unterscheiden sind Phantomsensationen und Stumpfschmerzen. Bei den Phantomsensationen werden keine Schmerzen, sondern andere Empfindungen im fehlenden Körperteil gespürt. Das kann ein Kribbeln sein, ein Zucken, aber auch das Gefühl, der fehlende Körperteil befände sich in einer bestimmten Lage. Stumpfschmerzen hingegen treten am noch verbleibenden Teil der Extremität (Arm oder Bein), zum Beispiel im Narbenbereich, auf. Für eine effektive Therapie ist es wichtig, genau zu unterscheiden, um welche Art von Beschwerden es sich handelt. Phantomschmerzen sind keine Einbildung, sondern real empfundene Schmerzen.

Ursachen

Der genaue Entstehungsmechanismus von Phantomschmerzen ist noch nicht geklärt. Forscher gehen aber davon aus, dass die Ursachen vor allem im Gehirn und im Rückenmark zu suchen sind. Auslöser im Bereich des Stumpfes gelten aber auch als möglich. Gesichert scheint auch zu sein, dass verschiedene Faktoren zusammenkommen müssen, damit Phantomschmerzen entstehen.

In einem Bereich der Großhirnrinde kommen Empfindungen aus den verschiedenen Körperbereichen an und werden weiter verarbeitet. Dieser Teil des Gehirns wird somatosensorischer Cortex genannt. Auf diesem sind alle Regionen des Körpers wie auf einer Landkarte „abgebildet“. Nach einer Amputation fehlen die eingehenden Informationen aus dem nicht mehr vorhandenen Körperteil. Die Region hat aber nach wie vor einen Platz auf der „Körperlandkarte“ der Großhirnrinde.

Es gibt verschiedene Erklärungsmodelle, wie es zur Entstehung von Phantomschmerzen kommen kann. Hierzu zählen:

• Die Nervenbahnen im Bereich des Stumpfes, die bei der Amputation durchtrennt wurden, senden vermehrt Nervenimpulse an das Gehirn (sogenannte neuronale Hyperaktivität). Schmerzempfindungen im Gehirn können die Folge sein.
• Am Stumpfende können sich sogenannte Neurome bilden. Das sind kleine Nervenknäuel, die durch überschießendes Wachstum am Ende der durchtrennten Nerven entstehen. Diese Neurome können Nervenaktivitäten an das Gehirn senden, auf die mit Schmerzsignalen geantwortet wird.
• Zentrale Sensibilisierung: Im Rückenmark und im Gehirn entsteht eine Überempfindlichkeit und Überaktivität der Nervenzellen, wodurch die Schmerzen ausgelöst werden.
• Umorganisation (Remapping) des Gehirns am somatosensiblen Cortex: Das Areal der Hirnrinde, das keine Impulse mehr aus dem fehlenden Körperteil erhält, wird von Nachbarregionen mitbelegt. Das kann dazu führen, dass Empfindungen wie Schmerzen in den fehlenden Körperteil projiziert werden, wenn Nervenfasern aus den Nachbarregionen stimuliert werden. Je mehr Umorganisation im Gehirn stattfindet, desto mehr Phantomschmerzen treten auf.
• Schmerzen im amputierten Körperteil vor der Amputation: Wenn vor der Amputation über einen längeren Zeitraum Schmerzen im jetzt fehlenden Körperteil spürbar waren, hat sich im Gehirn ein sogenanntes Schmerzgedächtnis ausgebildet. Dieses sendet auch nach der Amputation weiter Schmerzsignale aus, die dann in der nicht mehr vorhandenen Körperregion gespürt werden. In solchen Fällen ist vor der Amputation ein intensives Schmerzmanagement entscheidend wichtig.

Neben diesen Erklärungsansätzen auf der direkten Ebene des Nervensystems werden weitere Risikofaktoren diskutiert, die zur Entstehung von Phantomschmerzen beitragen können. Genannt werden allgemeiner Stress, Angstzustände und depressive Verstimmungen.

Symptome

Phantomschmerzen können kurzfristig in Schmerzattacken von Sekunden oder Minuten oder auch als langandauernde Schmerzempfindung auftreten. Die Schmerzqualität wird oft „wie ein einschießender Stromschlag“, „wie Nadelstiche“ oder als elektrisierend, stechend oder brennend beschrieben.

Diagnose

Die Diagnose Phantomschmerz wird aufgrund der vorliegenden Symptomatik gestellt. Der Arzt stellt Fragen zu schmerzauslösenden Situationen, Schmerzcharakter, Schmerzhäufigkeit und weiteren Aspekten. Wichtig ist es, Phantomschmerzen von Stumpfschmerzen abzugrenzen. Diese sind für den Betroffenen oft nicht leicht voneinander zu unterscheiden. Mögliche Ursachen für Stumpfschmerzen wie eine Infektionen, Narbengewebe, Durchblutungsstörungen und andere müssen zunächst ausgeschlossen werden. Ist dies erfolgt und kann auch keine andere Erklärung für die Schmerzen gefunden werden, handelt es sich um Phantomschmerzen.

Differenzialdiagnose (Abgrenzung von anderen Ursachen)

Wie oben erwähnt muss genau abgeklärt werden, ob es sich wirklich um Phantomschmerzen handelt. Stattdessen könnten Stumpfschmerzen, Neurome oder auch ein Bandscheibenvorfall vorliegen. Die Unterscheidung ist notwendig, weil die Therapieansätze sich deutlich unterscheiden.

Behandlung

So wie verschiedene Faktoren zusammenkommen, wenn Phantomschmerzen entstehen, stützt sich die Therapie auf mehrere Pfeiler. Es muss immer im Einzelfall ausprobiert werden, was dem Betroffenen am besten hilft. Zu den Therapiebausteinen gehören:

• Medikamente
• Therapiemethoden, die zum Ziel haben, die Umorganisation im Gehirn wieder rückgängig zu machen
• Neuromodulation (Behandlung über Stimulation von Nerven)
• begleitende Maßnahmen

Medikamente

Zur Behandlung von Phantomschmerzen kommen Medikamente aus verschiedenen Stoffklassen in Frage. Hierzu zählen:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): bekannte Medikamente aus dieser Gruppe sind Diclofenac oder Ibuprofen. Sie wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend.
• Opioide: Hierzu zählt beispielsweise Morphin. Es handelt sich um starke Schmerzmittel, die auf Gehirn- und Rückenmarksebene die Schmerzübertragung hemmen.
• Antidepressiva wie Amitriptylin: Es hat sich gezeigt, dass bestimmte Medikamente gegen Depressionen auch wirksam gegen chronische (dauerhafte) und von Nerven verursachte (neuropathische) Schmerzen sein können.
• Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Carbamazepin: Diese Medikamente gegen Krampfanfälle haben in der Schmerztherapie ebenfalls schon Erfolge gezeigt und werden häufig gemeinsam mit Antidepressiva verordnet.
• Lokale Betäubungsmittel: Medikamente wie Lidocain können zur Schmerzlinderung lokal gespritzt oder als Spray aufgetragen werden.

Welche Medikamente beziehungsweise Kombination von Präparaten im Einzelfall wirkungsvoll sind, muss ausgetestet werden. Das kann ein länger dauernder Prozess sein.

Beeinflussung der Umorganisation im Gehirn

Es gibt verschiedene Therapiemethoden, die das Ziel verfolgen, die stattgefundene Umorganisation im Gehirn (Remapping) wieder rückgängig zu machen oder zumindest positiv zu beeinflussen. Möglich sind:

• Myoelektrische Prothesen: Bestimmte Arm- und Handprothesen können über Anspannung (Kontraktion) von Muskeln, die im Stumpf noch vorhanden sind, gesteuert werden. Die Muskelaktivität löst elektrische Impulse aus, über die die Funktionen der Prothese angesteuert werden können. Dadurch werden auf der „Körperlandkarte“ im Gehirn wieder Signale in dem Bereich registriert, der früher für den fehlenden Körperteil stand. Das Gehirn kann sich umorganisieren. Phantomschmerzen werden dadurch oft positiv beeinflusst.
• Sensorisches Wahrnehmungstraining: Der verbliebene Teil der amputierten Extremität wird bewusst gereizt. Hierzu kann ein Igelball genutzt werden oder verschiedene mit der Hand ausgelöste Druckreize. Die Aufgabe für den Betroffenen ist es, diese Reize ganz bewusst am Stumpf wahrzunehmen. Durch dieses Training des bewussten Wahrnehmens des gezielten Reizes können Phantomschmerzen oft deutlich reduziert werden.
• Spiegeltraining: Beim Spiegeltraining wird der Betroffene vor oder neben einem Spiegel platziert. Das Ziel ist, dass sich beispielsweise der noch vorhandene Arm so spiegelt, dass der Betroffene den Eindruck hat, der amputierte Arm wäre wieder oder noch da. Bei Bewegung des noch vorhandenen Armes entsteht im Gehirn durch die Spiegelung der Eindruck, der fehlende Arm wäre da und würde sich bewegen. Oft können Phantomschmerzen auch hierdurch deutlich verringert werden, da das Gehirn sich wieder umorganisiert.
• Visualisierungsübungen: Bei den Visualisierungsübungen finden die Bewegungen des fehlenden Körperteils in der Vorstellung des Betroffenen statt. Vor dem inneren Auge wird die amputierte Extremität bewegt, als wäre sie noch vorhanden. Untersuchungen konnten zeigen, dass die Effekte ähnlich sind wie bei der Spiegeltherapie.
• Virtuelle Realität (VR): Es gibt auch Ansätze, die Effekte der Spiegeltherapie oder der Visualisierungsübungen über die Technologie der virtuellen Realität zu erzielen.

Neuromodulation

Bei den Verfahren der Neuromodulation wird versucht, die Phantomschmerzen durch Nervenstimulation zu beeinflussen. Diese Therapieansätze können zum Einsatz kommen, wenn die vorher genannten Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg gezeigt haben. Bei einigen der Methoden ist allerdings ein operativer Eingriff notwendig, weil Elektroden zur Nervenstimulation im Körper implantiert werden müssen.

Eine Methode, die ohne Operation auskommt, ist die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Hier werden Magnetfelder dazu genutzt, bestimmte Hirnregionen zu stimulieren oder zu hemmen und darüber die Phantomschmerzen zu lindern.

Zu den Verfahren der Nervenstimulation, die mit einem operativen Eingriff verbunden sind, zählen die:

• Motorcortexstimulation (MCS): Bei dieser Methode wird die Elektrode direkt auf der motorischen (für Bewegungen zuständigen) Hirnrinde platziert.
• Tiefe Hirnstimulation (DBS): Hierbei werden Elektroden in wichtigen Bereichen des Gehirns platziert, um diese später mit Hilfe eines Impulsgebers zu stimulieren.
• Rückenmarkstimulation (SCS): Hierbei wird die Reizelektrode im Bereich des Rückenmarks implantiert. Über einen unter der Haut sitzenden Stimulator werden elektrische Impulse an das Rückenmark abgegeben.

Begleitende Maßnahmen

Eine Reihe weiterer Verfahren kann begleitend zur Anwendung kommen. Hier muss ebenfalls individuell geprüft werden, was dem Betroffenen hilft. Möglich sind:

• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Mehrere Klebeelektroden werden auf der Haut platziert. Diese sind mit einem kleinen Gerät verbunden, über das Impulse an die unter den Elektroden liegenden Nerven abgegeben werden. Durch die Stimulation der Nerven können Phantomschmerzen häufig reduziert werden.
• Biofeedback-Verfahren: Hierbei kann über Elektroden am Stumpf unter anderem die Körpertemperatur in diesem Bereich gemessen werden. Der Betroffene übt nun, seine Körperfunktionen willentlich so zu beeinflussen, dass die Körpertemperatur im Stumpfgebiet sinkt.
• Hypnose: Hypnosetherapie kann bei chronischen Schmerzen hilfreich sein. Was im Einzelfall möglich ist, sollte mit einem erfahrenen Hypnosetherapeuten besprochen werden.
• Cannabis-Produkte: In der Schmerztherapie werden vermehrt CBD- und THC-Präparate genutzt. Manche davon, wie CBD-Tropfen oder -Öle, sind frei verkäuflich. Die meisten müssen allerdings von einem Arzt verordnet werden. Die Wirksamkeit ist in vielen Fällen jedoch gering.
• Entspannungsverfahren: Hierzu zählen Meditation, progressive Muskelentspannung, autogenes Training und viele mehr. Ziel all dieser Methoden ist es, den allgemeinen Erregungszustand im Körper zu senken und damit auch die Phantomschmerzen zu verringern.
• Weitere Maßnahmen wie Massagen, Akupunktur oder Nervenblockaden im Rahmen einer Neuraltherapie können ebenfalls hilfreich sein.
• Auch eine psychotherapeutische Begleitung kann in Einzelfällen sinnvoll sein.

Vorbeugung

Ein wirkliches Vorbeugen ist nicht möglich. Manche Studien legen nahe, dass die Form der Betäubung oder Narkose bei der Amputation einen Einfluss auf das Risiko für die Entstehung von Phantomschmerzen hat. Lokale Betäubungsverfahren oder solche auf Rückenmarksebene scheinen das Risiko im Vergleich zu Amputationen unter Vollnarkose zu verringern. Auch eine Kombination aus einer Betäubung am Rückenmark und einer Vollnarkose kann das Risiko möglicherweise senken.

Bei Patienten, die schon vor der Amputation unter Schmerzen im betroffenen Körperteil leiden, sollte vor der Operation eine adäquate Schmerztherapie stattfinden. Solche Patienten haben aufgrund des Schmerzgedächtnisses sonst nach der Amputation ein erhöhtes Risiko für Phantomschmerzen.

Prognose

Es besteht die Chance, dass Phantomschmerzen mit der Zeit weniger werden oder ganz verschwinden. Allerdings erleben viele Amputierte immer wieder Phasen mit Phantomschmerzen. Durch Medikamente und andere Therapien kann oft ein Zustand erreicht werden, in dem ein gutes Leben trotz Phantomschmerzen möglich ist. Dauerhafte Schmerzen beeinflussen die Lebensqualität und können zu depressiven Störungen oder Angstzuständen führen. In diesen Fällen ist eine psychotherapeutische Begleitung sinnvoll.