Schmerzen und Schmerzen behandeln

Schmerz ist ein unangenehmes Gefühl, das durch eine drohende oder stattfindende Schädigung von Gewebe ausgelöst wird. Er ist damit ein wichtiges Warnsignal, das den Körper vor Schäden schützen soll. Außerdem können Schmerzen auf bestimmte Erkrankungen hinweisen, ohne dass Betroffene weitere Beschwerden haben. Längere Zeit bestehende, chronische Schmerzen werden auch als alleiniges Krankheitsbild gesehen.

Schmerz ist eine subjektive Empfindung. die von jedem Menschen unterschiedlich wahrgenommen wird. So haben einige Menschen eine hohe Schmerztoleranz, während andere Menschen schon kleine Reize als Schmerzen wahrnehmen. Schmerzen können stechend, pochend oder eher dumpf sein. Sie können beständig sein, wiederkehrend oder nur unter bestimmten Bedingungen auftreten.

Wie entstehen Schmerzen?

Über den gesamten Körper, in fast jedem Gewebe (außer dem Gehirn und im Gewebe bestimmter Organe) sind spezialisierte Schmerzrezeptoren (sogenannte Nozizeptoren) verteilt. Bei einer Verletzung oder einem Reiz werden spezielle Botenstoffe (Signalstoffe) ausgeschüttet, die wiederum diese Schmerzrezeptoren aktivieren. Dadurch werden Impulse ausgelöst, die über verschiedene Nervenbahnen und zum großen Teil das Rückenmark an das Gehirn weitergeleitet werden. Im Gehirn werden sie verarbeitet und der entsprechenden Körperregion zugeordnet. Über absteigende Nervenbahnen wird eine entsprechende Reaktion im betroffenen Gewebe ausgelöst (beispielsweise das Rückziehen der Hand bei Berührung der heißen Herdplatte).

Welche Art von Schmerzen gibt es?

Schmerzen können nach Art, Dauer, Ort und Umständen, unter denen sie auftreten, unterteilt werden.

Unterscheidung nach Entstehung der Schmerzen

Schmerzarten

Unter einer Reihe von Fachbegriffen sind Schmerzen nach Art ihrer Entstehung unterteilt.

Nozizeptorenschmerzen

Nozizeptorenschmerzen sind akute Schmerzen, die durch eine Reizung der Schmerzrezeptoren bei Organ- oder Gewebeverletzung ausgelöst und über Nervenbahnen an das Gehirn weitergeleitet werden. Hier wird der Nervenimpuls weiterverarbeitet und als Schmerz wahrgenommen. Ausgelöst werden Nozizeptorenschmerzen durch:

• Hitze
• Unterkühlung
• Störung der Durchblutung
• mechanische Reize
• chemische Reize

Bei den Nozizeptorenschmerzen unterschieden werden

• viszerale Schmerzen, die Organe und Blutgefäße betreffen, und
• somatische Schmerzen bei Schäden von Haut, Bindehaut, Muskeln, Knochen und Gelenken.

Das Gewebe im Inneren der Organe besitzt keine Schmerzrezeptoren, aber deren Hülle oder Kapsel. Beispielsweise bei von außen in Organe einwachsenden Tumoren oder Entzündungen im Bauchraum können die äußeren Schichten der Organe befallen werden und schmerzen.

Nozizeptive, inflammatorische Schmerzen

Nozizeptive, inflammatorische Schmerzen werden durch Entzündungen ausgelöst. Dabei werden Entzündungsmediatoren (eine Art von Signalstoffen) freigesetzt, die Schmerzrezeptoren empfindlicher machen und außerdem zur Ausbildung weiterer Rezeptoren führen. Dadurch kommt es zu einer raschen Ausbreitung der Schmerzen.

Neuropathische Schmerzen

Neuropathische Schmerzen werden durch Schäden von Nervenfasern verursacht. Ursache können unter anderem Viruserkrankungen (wie Herpes zoster – die Viren bei Gürtelrose), Querschnittlähmung, Phantomschmerzen nach Amputationen oder dauerhaft zu hohe Blutzuckerkonzentrationen bei Diabetes-Patienten (Zuckerkrankheit) sein.

Schmerzen infolge funktioneller Störung

Ursache solcher Schmerzen sind psychologische, seelische und soziale Faktoren. Bei schweren Störungen beeinflussen sie die Schmerzrezeptoren, ohne dass eine sichtliche Veränderung besteht.

Unterscheidung nach Dauer der Schmerzen

Nach ihrer Dauer werden Schmerzen in akut auftretende oder über einen längeren Zeitraum bestehende, chronische Schmerzen unterteilt.

Akute Schmerzen

Akute Schmerzen sind ein wichtiges Warnsignal des Körpers auf einen Reiz beziehungsweise eine Schädigung. Auslöser sind beispielsweise Verbrennungen, Verletzungen, Prellungen, Knochenbrüche, Entzündungen oder Karies. Je nach Ursache können die Schmerzen leicht, stark oder unerträglich sein. Wenn die Ursache behandelt wird, verschwinden die Schmerzen in der Regel, können aber auch über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben und chronisch werden.

Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen bestehen über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten. Sie entwickeln sich aus einem akuten Schmerz und verlieren häufig den Bezug zur ursprünglich auslösenden Ursache. Sie können daher auch dann weiterhin bestehen, wenn die Ursache bereits behoben ist. Meist leiden Betroffene unter mehreren Ursachen, diese sind beispielsweise:

• Kopfschmerzen
• Nackenschmerzen
• Rückenschmerzen
• Tumorschmerzen
• Nervenschmerzen
• Schmerzen infolge von Operationen oder Unfällen
• Phantomschmerzen nach Amputationen

Unterscheidung nach Ort des Schmerzes

Eine weitere Einteilung erfolgt nach dem von Schmerzen betroffenen Körperteil:

• Gesichtsschmerzen wie Trigeminusneuralgie (phasenweise, blitzartig einschießende Schmerzen des Trigeminusnerven, der die Gesichtsempfindungen steuert, betroffen besonders Kiefer, Lippe und Wange), atypischer Gesichtsschmerz (dauerhafter brennender, bohrender, oft unerträglicher Schmerz unbekannter Ursache)
• Kopfschmerzen wie Migräne, Clusterkopfschmerzen oder Spannungskopfschmerzen
• Halsschmerzen durch Kehlkopfentzündung, Rachenentzündung, Mandelentzündung
• Brustschmerzen wie bei Herzinfarkt (Vorderwandinfarkt oder Hinterwandinfarkt), Speiseröhrenentzündung, Lungenentzündung, Angina pectoris (Brustenge, ausgelöst durch eine Sauerstoffunterversorgung des Herzens)
• Rückenschmerzen wie Bandscheibenvorfall, Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäulen-Syndrom („Hexenschuss“) durch Überbelastung, Fehlhaltung oder Entzündung, Sakralgie (Schmerzen im Kreuzbein)
• Bauchschmerzen aufgrund von Blinddarmentzündung, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Gallensteinen, Magengeschwüren, Darmgeschwüren, Darmentzündung
• Unterleibschmerzen wie Menstruationsschmerzen, Prostataentzündung, Blasenentzündung, Harnleiterentzündung, Gebärmutterentzündung
• Knochenschmerzen wie Wachstumsschmerzen, Knochentumoren, Knochenbrüche, Knochenschwund
• Muskelschmerzen wie Muskelkater, Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel oder bei Erbkrankheiten wie Muskeldystrophie oder Fibromyalgie
• Gelenkschmerzen durch Gelenkverschleiß (Arthrose), Entzündung (Arthritis), Gicht

Unterscheidung nach dem Auftreten der Schmerzen

Schmerzen können unter verschiedenen Umständen auftreten oder sich verstärken. Folgende Situationen werden unterschieden:

• Ruheschmerzen (treten bereits in Ruhe, ohne körperliche Belastung auf), zum Beispiel bei Herzinfarkt, Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel, entzündliche Gelenkerkrankung (Polyarthritis)
• Bewegungsschmerzen (bei geringer aktiver oder passiver körperlicher Bewegung), betrifft den Bewegungsapparat, zum Beispiel Gelenkentzündung, Gelenkverschleiß, Verletzungen wie Bänderrisse oder Knochenbrüche
• Anlaufschmerzen (treten bei beginnender Belastung auf), typisches Symptom einer chronischen Gelenkerkrankung, Gelenkverschleiß (Arthrose)
• Belastungsschmerzen (bei körperlicher Anstrengung oder mechanischer Belastung), betreffen Herz- Kreislauf-System und Bewegungsapparat, zum Beispiel Herzerkrankungen, Gelenkentzündung oder Gelenkverschleiß
• Durchbruchschmerzen (heftige Schmerzattacke trotz Schmerztherapie), zum Beispiel bei einem gerissenen Milztumor
• Nachtschmerzen beim Schlafen, beim Restless-Legs-Syndrom (quälender Bewegungsdrang und stechende, kribbelnde Schmerzen in den Beinen)
• Kälteschmerzen (bei niedrigen Temperaturen), zum Beispiel Zahnschmerzen, Durchblutungsstörungen in den Fingern (Raynaud-Syndrom)
• alkoholbedingte Schmerzen in den Lymphknoten, typisches Symptom bei Morbus Hodgkin (bösartiger Tumor des Lymphsystems)

Wie werden Schmerzen behandelt?

Bei akuten Schmerzen richtet sich die Behandlung gegen die auslösende Ursache. Wenn sie erfolgreich behandelt wird, verschwinden in der Regel auch die Schmerzen. Unterstützend können Schmerzmittel verordnet werden. Hier können grundsätzlich zwei Arten von Schmerzmitteln unterschieden werden, die zentral und die peripher wirkenden Stoffe:

• Zentral wirkende Schmerzmittel verhindern die Verarbeitung der Schmerzreize im Gehirn, zum Beispiel Opioide
• Peripher wirkende Schmerzmittel wirken dort, wo Schmerzen entstehen, und verhindern die Freisetzung von Botenstoffen, die Schmerzrezeptoren aktivieren. Hierzu gehören sogenannte nicht- steroidale Antiphlogistika (NSAR, NSAIDs) mit Wirkstoffen wie Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäure

Bei chronischen Schmerzen besteht die Behandlung aus einer Kombination von Schmerzmedikamenten, sozialer und physiologischer Therapie. In der Schmerztherapie findet sich eine Vielzahl von Möglichkeiten, die zur Linderung der Beschwerden beitragen.

WHO-Stufenschema

Bei chronischen Schmerzen ist es oft nötig, regelmäßig Schmerzmedikamente einzunehmen, da ein Patient sonst unter ständigen Schmerzen leiden würde.

Es gibt viele verschiedene Arten des chronischen Schmerzes, zum Beispiel bei Krebspatienten, nach Bandscheibenvorfällen, Unfällen, als Nervenschmerzen und viele andere Schmerzarten. Allen diesen Schmerzen ist gemeinsam, dass sie chronisch auftreten und den eigentlichen Sinn eines Schmerzes, nämlich eine Warnfunktion und ein Anstoß zur körperlichen Schonung, nicht mehr erfüllen, sondern eine Belastung für den Schmerzpatienten darstellen und ihn in seinem Alltag in unterschiedlich starken Maß behindern.

Bei diesen chronischen Schmerzen ist es wichtig, dass der Patient nicht nur dann Schmerzmedikamente einnimmt, wenn die Schmerzen auftreten, sondern die Medikamente nach einem festen Schema eingenommen werden, um den Schmerz gar nicht erst auftreten zu lassen. Dazu wurde von der WHO (World Health Organisation, Weltgesundheitsorganisation) ein Stufenschema entwickelt, nach dem sich die medikamentöse Behandlung eines Schmerzpatienten richten soll. Natürlich ist neben der medikamentösen Behandlung auch die nicht-medikamentöse Behandlung wichtig, je nach Patient und Schmerz mit Krankengymnastik, Akupunktur oder Wärme- und Kälteanwendungen. Diese nicht-medikamentösen Behandlungen sind auf jeder Stufe der medikamentösen Behandlung angebracht. Dabei bildet die medikamentöse Schmerzbehandlung oft die Voraussetzung für andere Therapieoptionen, denn ein Mensch der starke Schmerzen hat wird nur sehr schwer oder gar keine Krankengymnastik machen können. Werden die Schmerzen aber durch Medikamente genommen oder gelindert lässt dies auch eine weiterführende Behandlung und eine Mobilisation des Patienten zu.

Aufbau des Stufenschemas für die Schmerzbehandlung

Bei dem Stufenschema der Schmerztherapie werden drei Stufen der Behandlung unterschieden. Grob eingeteilt wird dabei nach leichten, mittelstarken und starken Schmerzen.  Normalerweise wird der behandelnde Arzt auf der ersten Stufe beginnen und, wenn dies nicht ausreicht, auf höhere Stufen der Behandlung ausweichen. Bei Patienten mit starken Schmerzen kann aber auch gleich auf einer höheren Stufe begonnen werden.

Auf allen Stufen ist es wichtig, dass die Schmerzmedikamente regelmäßig und nach einem festen Zeitplan eingenommen werden. Damit wird im Körper des Patienten immer ein möglichst gleich bleibender Wirkspiegel, also die gleiche Dosis erreicht und so genannte Schmerzspitzen werden vermieden. 

1. Stufe - NSAR
2. Stufe - NSAR, Leichte Opioide
3. Stufe - NSAR, Starke Opioide
4. Stufe - NSAR, Starke Opioide, Invasive Maßnahmen

Auf allen Stufen:

• nicht-medikamentöse Therapie
• Bedarfsmedikation Erste Stufe des Schema

Erste Stufe des Schemas

Auf der ersten Stufe wird ein weniger stark wirksames Schmerzmittel, ein so genanntes "Nicht-steroidales Antiphlogistikum" (NSAR) in einem festen Zeitschema eingenommen. In diese Gruppe von Arzneimitteln fallen Schmerzmittel, die meist neben der schmerzstillenden Wirkung auch antientzündlich (antiphlogistisch) und fiebersenkend wirken. Sie entfalten ihre Wirkung an der Stelle, wo der Schmerz entsteht und hemmen dort die Produktion und die Weiterleitung von körpereigenen Stoffen, die die Information "Schmerz" an das Gehirn weiterleiten.

Gemeinsame Nebenwirkungen dieser Medikamente sind:

• Verursachung von Störungen des Magen-Darm Traktes
  Die Medikamente können im Magen-Darm Trakt Störungen von Unwohlsein und Sodbrennen bis hin zu Magenblutungen und Magengeschwüren auslösen, besonders bei Patienten, die ohnehin einen empfindlichen Magen haben. Diese Gefahr besteht insbesondere bei gleichzeitiger Einnahme von Kortison.
• Allergien: Bei entsprechender Prädisposition kann es zu allergischen Reaktionen kommen
• Nieren- oder Leberschäden: Vor allem bei unkontrollierter Einnahme oder einer Vorschädigung kann es zu Nieren- und Leberschäden kommen.
• Je nach Präparat kann es zu weiteren Nebenwirkungen kommen.

Vertreter dieser Medikamentengruppe sind beispielsweise:

• ASS® oder Aspirin®
• Paracetamol®
• Diclofenac®
• Indometazin®

Zweite Stufe des Schemas

Ist die schmerzstillende Wirkung der ersten Stufe nicht ausreichend wird auf die zweite Stufe des Schemas weitergegangen. Bei der zweiten Stufe werden ein NSAR, wie in der ersten Stufe gebräuchlich, mit einem leichten Opioid-Analgetikum kombiniert. Beide Medikamente werden wieder in einem festen Zeitschema eingenommen.

Opioidanalgetika sind Schmerzmedikamente, die dem Opium abgeleitet sind, heutzutage gibt es in dieser Gruppe viele verschieden Vertreter, die aber alle eine ähnliche Wirkweise haben und hauptsächlich zentral, also im Gehirn, wirksam sind.

Gemeinsame Nebenwirkungen sind:

• Hustenstillend: Eine manchmal auch therapeutisch genutzte Nebenwirkung ist die hustenstillende Wirkung
• Abschwächung der Atmung: Eine gefährliche Nebenwirkung vor allem bei Überdosierung ist die Atemdepression, also die Abschwächung des Atemreizes.
• Verengung der Pupillen: Man beobachtet eine Verengung der Pupillen am Auge, eine so genannte Miosis.
• Es treten zudem Verdauungsstörungen und Erbrechen auf: Häufig kommt es, vor allem zu Beginn einer Behandlung, zu Verdauungsstörungen in Form von Verstopfung (Obstipation).
• Häufig werden den Opioidanalgetika eine Gewöhnung und damit eine Abhängigkeit nachgesagt. Diese tritt allerdings nur bei unkontrollierter Einnahme und Einnahmefehlern auf, bei einer Einnahme "nach der Uhr", also einem festen Schema und bei eindeutigem Bedarf des Patienten ist keine Abhängigkeit zu befürchten.

Vertreter dieser Medikamentengruppe sind beispielsweise:

• Codein®
• Tilidin®
• Tramadol® 

Dritte Stufe des Schemas

Bringt auch die zweite Stufe des Schemas keine ausreichende Besserung für den Schmerzpatienten wird auf die dritte Stufe des Schemas übergegangen.

Dabei wird ein NSAR aus der ersten Stufe des Schemas mit einem stark wirksamen Vertreter der Opioidanalgetika, wie in der zweiten Stufe, kombiniert. Die Wirkungen und Nebenwirkungen sind dabei wie in der zweiten Stufe beschrieben.

Vertreter dieser stark wirksamen Opioidanalgetika sind zum Beispiel:

• Morphin®
• Fentanyl®
• Pethidin®

Vierte Stufe des Therapieschemas

Manchmal wird auch eine vierte Stufe des Schemas beschrieben, diese beinhaltet dann zusätzlich zu den Medikamenten der dritten Stufe weitere, so genannte invasive Verfahren der Schmerztherapie. Dazu gehören zum Beispiel Schmerzkatheter oder auch Schmerzpflaster. Diese Maßnahmen kommen hauptsächlich bei Krebspatienten in einem späten Stadium zum Einsatz, finden aber mehr und mehr auch bei anderen Formen des chronischen Schmerzes Anwendung.