Bilirubin

Bilirubin ist ein gelbes Abbauprodukt des Hauptbestandteils der roten Blutkörperchen (Erythrozyten), dem Hämoglobin. Hämoglobin besteht aus vier Proteinketten, den sogenannten „Häm“ Gruppen mit zentralem Eisenatom. Wird ein rotes Blutkörperchen abgebaut, dann fällt Bilirubin an.

Rote Blutkörperchen leben etwa 120 Tage. Alte oder defekte rote Blutkörperchen werden in ihre Bestandteile zerlegt und ausgeschieden. Der Abbau findet zunächst in der Milz statt. Fresszellen zerlegen die roten Blutkörperchen, das Eisenatom wird aus dem Hämoglobin gelöst und zur Wiederverwertung in den Blutkreislauf zurückgeführt. Der Protein-Teil wird über eine Zwischenstufe, das Biliverdin zu Bilirubin abgebaut.

Bilirubin wird nun aus der Milz in die Leber transportiert. Dafür muss es an Transportproteine gebunden werden. Je nach Transportart und damit Löslichkeit werden direktes und indirektes Bilirubin unterschieden.

Die Ausscheidung von Bilirubin erfolgt zum größten Teil über den Darm mit dem Kot. Nur ein geringer Teil wird über die Nieren mit dem Urin ausgeschieden. Wird vermehrt Bilirubin gebildet oder ist die Ausscheidung gestört, kann sich überschüssiges Bilirubin unter der Haut anreichern. Die charakteristische Gelbverfärbung der Haut wird als Gelbsucht oder Ikterus bezeichnet.

Bei leichter Erhöhung verfärbt sich zunächst die weiße Haut (Lederhaut) im Auge, später die gesamte Haut gelb. Bei sehr starker Erhöhung kommt es zu massiver Einlagerung von Bilirubin in das Gewebe, so dass sich alle Organe gelb verfärben.

Was ist "direktes" und was ist "indirektes" Bilirubin?

Funktionsuntüchtige oder alte rote Blutkörperchen werden nach einer Lebensdauer von etwa 120 Tagen vor allem in der Milz abgebaut. Aus dem roten Blutfarbstoff (Hämoglobin) Eisen herausgelöst und an Transferrin wieder in den Blutkreislauf zurückgeführt. Aus dem Hämoglobin entsteht auch über einen Zwischenschritt, dem grünlichen Biliverdin, das kräftig gelb-braune Bilirubin. Dies ist gut in Fett, aber nicht in Wasser löslich. Für den Transport aus der Milz in die Leber wird es daher an ein Eiweiß, das Albumin, gebunden. Gebunden an Albumin wird es als „unkonjungiertes“ oder „indirektes“ Bilirubin bezeichnet.

In der Leber wird das indirekte Bilirubin enzymatisch an Glucuronsäure gebunden. Es wird nun „direktes“ oder „konjungiertes“ Bilirubin genannt. Gebunden an Glucuronsäure ist es wasserlöslich und kann „direkt“ in Gallenflüssigkeit, Urin oder Blut transportiert werden. Der größte Teil des Bilirubins gelangt aus der Leber mit der Gallenflüssigkeit in die Gallenblase, wird von dort in den Darm abgegeben und im Kot ausgeschieden. Ein kleiner Teil gelangt zurück in den Blutkreislauf oder über die Nieren in den Urin. Bilirubin gibt Urin und Kot ihre charakteristische Farbe.

Im Darm wird Bilirubin unter anderem in Urobilinogen abgebaut. Das Abbauprodukt von Bilirubin wird zum größten Teil über den Darm ausgeschieden. Ein kleiner Teil gelangt in den Blutkreislauf und wird über die Nieren ausgeschieden.

Normalwerte von Bilirubin

Im Rahmen einer Blutuntersuchung werden nicht nur das Gesamt-Bilirubin, sondern auch die Werte für indirektes und direktes Bilirubin bestimmt. Etwa fünf Sechstel (5/6) des Gesamt-Bilirubins liegt als indirektes Bilirubin an Albumin gebunden vor. Das direkte, durch Glucuronsäure wasserlösliche Bilirubin, macht nur ein Sechstel (1/6) aus. Folgende Tabelle zeigt eine Übersicht über die Normalwerte für Bilirubin (je nach Labor werden die Werte in Milligramm pro Deziliter (mg/dl) oder Mikromol pro Liter (μmol/l) angegeben).

Aufgrund tageszeitlicher Schwankungen des Bilirubin-Wertes sollte die Blutentnahme morgens und nüchtern erfolgen.

Neugeborene haben erhöhte Bilirubin-Werte. Das fetale Blut wird abgebaut und die Leber ist noch nicht vollständig funktionstüchtig. Aus diesem Grund entwickeln etwa 60 Prozent der Neugeborenen durch die Ablagerung des überschüssigen Bilirubins in der Haut eine Gelbsucht (Neugeborenenikterus). Folgende Werte gelten als Richtwerte für Neugeborene:

Bilirubin erhöht / zu hoch (Hyperbilirubinämie)

Verschiedene Erkrankungen führen zu einer Erhöhung der Bilirubin-Werte im Blut. Charakteristisch ist die damit verbundene Gelbfärbung der Haut.
In der Blutuntersuchung werden Gesamt-Bilirubin, indirektes und direktes Bilirubin bestimmt. So erhält der Arzt bereits Hinweise auf die Ursache der Erhöhung.

1. Erhöhung des Indirekten Bilirubins

Zu einer Erhöhung des indirekten, an Albumin gebundenen Bilirubins kommt es, wenn vermehrt rote Blutkörperchen abgebaut werden. Als Ursache kommen in Frage:

• Gefäßerkrankungen, die zu einer Verletzung der Blutzellen führen
• Autoimmunerkrankungen, bei der eine überschießende Immunreaktion gegen körpereigene Zellen, in diesem Fall Blutzellen, erfolgt
• Bluterkrankungen (Sichelzellanämie), bei der deformierte Blutkörperchen vorzeitig abgebaut werden 
• Infektionen mit Viren, Bakterien oder Parasiten (zum Beispiel Malaria), die Blutzellen zerstören
• durch bestimmte Medikamente oder Gifte
• großflächige Verbrennungen
• erbliche Erkrankungen mit gestörtem Bilirubin-Abbau (Morbus Meulengracht)

Kommt es im Verlauf dieser Erkrankungen zu einer Gelbfärbung der Haut, wird diese als prähepatischer Ikterus bezeichnet. Das bedeutet, die Ursache für den erhöhten Bilirubingehalt liegt vor der Leber.

Auch die Neugeborenen-Gelbsucht ist ein prähepatischer Ikterus. Sie entsteht durch den vermehrten Anfall von fetalem Blut, während die Leber noch nicht voll funktionstüchtig ist. Dies ist ungefährlich. Bei sehr hohen Bilirubin-Werten besteht bei Neugeborenen die Gefahr, dass sich Bilirubin im zentralen Nervensystem ablagert. Die Blut-Hirn-Schranke verhindert normalerweise den Übertritt von Schadstoffen aus dem Blut in das zentrale Nervensystem. Sie ist in diesem Alter aber noch nicht vollständig ausgebildet. Neugeborene können zentralnervöse Symptome und bleibende Schäden entwickeln.

2. Erhöhung des direkten Bilirubins

Ist die Konzentration von direktem Bilirubin im Blut erhöht, handelt es sich meist um eine Abflussstörung aus der Leber. Direktes Bilirubin entsteht erst, wenn es in der Leber bereits an Glucuronsäure gebunden wurde. Daher liegt die Störung nach der Leber. Bei einer dadurch auftretenden Gelbfärbung der Haut spricht man von posthepatischem Ikterus. Häufige Ursachen sind:

• Gallensteine, die den Gallengang verschließen
• Entzündung von Gallengang oder Bauchspeicheldrüse, die zu einer Einengung führen
• Tumoren der Bauchspeicheldrüse, die den Gallengang von außen einengen.
• Narbengewebe der Gallengänge

3. Indirektes und direktes Bilirubin erhöht

Wenn sowohl indirektes und direktes Bilirubin erhöht sind, liegt meist ein Leberschaden vor. Die Leberzellen sind dann nicht mehr in der Lage indirektes in direktes Bilirubin umzuwandeln. Kommt es dabei zu einer Ablagerung von Bilirubin in der Haut, spricht man in diesem Fall von hepatischen Ikterus. Ursachen können sein:

• Einnahme bestimmter Medikamente
• übermäßiger Alkoholkonsum
• Leberentzündung (Hepatitis)
• Leberzirrhose als Folge von Alkoholkonsum oder einer Entzündung (Lebergewebe wird in Bindegewebe umgewandelt)
• Fettleber
• Lebertumor oder Tochtergeschwüre von anderen Tumorerkrankungen in der Leber

Auffällig ist außerdem, dass sich sowohl beim hepatischen als auch beim posthepatischen Ikterus der Kot hell und der Urin braun verfärben. Dies kann bei der Ursachenfindung hilfreich sein.

Wann ist Bilirubin erniedrigt?

Niedrige Bilirubin-Werte sind klinisch nicht relevant. Es gibt keine Bilirubin-Untergrenze.

Was tut der Arzt bei veränderten Bilirubin-Werten?

Sind die Bilirubin-Werte im Blut erhöht, wird der Arzt Untersuchungen durchführen, um die Ursache herauszufinden und eine angemessene Behandlung einzuleiten. Zunächst wird er das gesamte Blutbild betrachten. Häufig kann bereits anhand der Werte für direktes und indirektes Bilirubin sowie der Leberwerte eine Verdachtsdiagnose gestellt werden.

Veränderungen im Blutbild deuten auf eine Bluterkrankung hin. Bei Verdacht auf einen direkten Leberschaden werden bildgebende Untersuchungen wie Ultraschall oder Röntgenaufnahmen folgen. Auch Gallensteine, entzündliche Veränderungen des Gallengangs oder der Bauchspeicheldrüse können durch eine Ultraschalluntersuchung erkannt werden.

Die Therapie richtet sich nach der zu Grunde liegenden Ursache.
Neugeborene erhalten bei sehr hohen Bilirubin-Werten eine Lichttherapie. Durch UV-Strahlung wird das Bilirubin in eine wasserlösliche Form umgewandelt und kann ausgeschieden werden. So wird der Übertritt von Bilirubin in das zentrale Nervensystem verhindert.