Dialyse-Shunt

Bei stark eingeschränkter oder fehlender Nierenfunktion ist es notwendig, regelmäßig eine Dialyse (Blutwäsche) durchzuführen, damit Stoffwechselendprodukte und schädliche Substanzen das Blut verlassen können.

Ursachen

Mehrere Gründe können vorliegen, damit die Nieren so stark geschädigt werden, dass der Patient dialysepflichtig wird (chronische Niereninsuffizienz, terminale Niereninsuffizienz). Dazu gehören ein schon länger bestehender Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), chronische Nierenerkrankungen, Zystennieren sowie durch Medikamente, das eigene Immunsystem (Glomerulonephritis), Bluthochdruck oder seltene andere Ursachen bedingte Nierengewebeschädigungen.

Symptome

Bei einem chronischen Nierenversagen besteht zunächst eine erhöhte, dann eine verminderte Harnmenge. Es bilden sich Wassereinlagerungen (Ödeme) im Körper, z.B. in den Beinen und in der Lunge. Langfristig besteht durch Hormonprobleme ein Bluthochdruck, ein Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie) sowie Osteoporose. Da Giftstoffe nicht mehr ausreichend ausgeschieden werden können, kann es zu weiteren Organschäden kommen. Eine gelbliche Hautverfärbung wird oft auffällig. Im fortgeschrittenen Stadium (Stadium IV, terminale Niereninsuffizienz, Urämie) bestehen Übelkeit, Erbrechen, ein spezifischer Mundgeruch, Störungen von Gehirn, Nerven und anderen Organen.

Diagnose

Zunächst wird der Patient befragt (Anamnese) und körperlich untersucht. Blut und Urin werden untersucht, eine Ultraschalluntersuchung der Nieren erfolgt.

Differenzialdiagnose

Eine terminale Niereninsuffizienz, die eine Dialyse erforderlich macht, wird normalerweise mit Anamnese und Untersuchungen eindeutig diagnostiziert.

Therapie

Bei einer Hämodialyse wird Blut aus dem Patienten in ein Dialysegerät geführt, dort gelangt es an eine halbdurchlässige Membran. Durch diese werden Giftstoffe, Stoffwechselabfallprodukte sowie überschüssige Flüssigkeit aus dem Blut herausfiltriert, das dann gereinigt wieder in den Körper des Patienten fließt.

Es gibt weitere Formen der Dialyse, z.B. die Peritonealdialyse mit dem Bauchfell (die die Bauchhöhle innen auskleidende Schicht, Peritoneum) als Membran.

Konservative Therapie

Ein Zugang zu einem Blutgefäß muss bestehen, um den Dialyseapparat anzuschließen. Zu einer erforderlichen Dialyse wird zunächst ein Katheter in eine größere Vene hineingeschoben, z.B. in Hals- oder Schlüsselbeinvene.

Operation

Anlegen des Dialyse-Shunts

Oberflächliche Venen, die für eine Dialyse angestochen werden, setzen sich allerdings nach kurzer Zeit mit Blutgerinnseln (Thromben) zu, und der Blutfluss ist ungenügend. Daher wird eine Verbindung von einer solchen Vene zu einer in der Nähe liegenden Arterie hergestellt, die dann als arterio-venöser Shunt oder arterio-venöse Fistel bezeichnet wird.

Die Operation kann in örtlicher Betäubung oder in Regionalanästhesie (Betäubung eines größeren Körperbereiches) vorgenommen werden. Möglich ist auch eine Vollnarkose, die jedoch bei solchen Eingriffen nicht häufig durchgeführt werden muss.

Die Neuanlage eines Dialyseshunts wird meistens am Unterarm vorgenommen, möglich sind auch Venen am Oberarm, in der Ellenbeuge oder am Bein. Wird der Unterarm genommen, so wird die Vene, die vom Daumen zum Arm zieht, mit dem Ende in die Arterie an der Speiche angenäht (Cimino-Shunt). Geschickt ist es, bei Rechtshändigkeit den linken, bei Linkshändigkeit den rechten Arm für den Dialysezugang zu benutzen.

Falls im gewünschten Bereich zwar eine Arterie, aber keine passende Vene vorhanden ist, kann eine solche auch aus dem eigenen Körper, meist dem Bein, entnommen und eingepflanzt werden, oder es kann eine Kunststoff-Gefäßprothese eingesetzt werden (Interponat). Um zu erreichen, dass eine größere Gefäßstrecke für die späteren häufigen Einstiche vorhanden ist, kann der Shunt in einem schlängelnden Verlauf verlegt werden.

Die neue Gefäßsituation kann durch eine Röntgen-Kontrastmitteluntersuchung dargestellt und beurteilt werden. 

Eingriffe bei bereits bestehendem Dialyse-Shunt

Ein Blutgerinnsel (Thrombus), das sich innerhalb des Shunts ausgebildet hat, kann diesen verstopfen und muss herausoperiert werden. Hierzu wird der Shunt aufgeschnitten, ein Katheter mit einem befüllbaren Ballonmechanismus eingeschoben und hinter dem Thrombus aufgeblasen. Daraufhin lässt sich der Thrombus mitsamt Katheter an den eröffneten Bereich ziehen und dort problemlos entfernen. Auch hier kann zur Beurteilung eine Röntgen-Kontrastmitteluntersuchung durchgeführt werden. Nach erfolgreicher Entfernung des Gerinnsels wird der Shunt vernäht, oftmals mit Einsetzung eines Streifens (Patch, Erweiterungsplastik) aus Kunststoff oder aus einer an anderer Körperstelle, meist dem Bein, entnommenen Vene.

Wenn in einen Shunt nicht genügend Blut zur Dialyse gelangt, kann die Shuntverbindung in einen anderen Bereich verlegt werden, z.B. in den Oberarm oder die Ellenbeuge. Wenn sich das Shuntgefäß nicht mehr in einem guten Zustand befindet oder sich eine Aussackung (Aneurysma) gebildet hat, kann die Stelle durch eine Vene aus dem eigenen Körper oder durch eine Kunststoff-Gefäßnachbildung ersetzt werden (Interponat).

Wenn in den Shunt allerdings zu viel Blut gelangt, so kann die Verbindung enger gemacht werden, um das Herz zu schonen, dass sonst Mehrarbeit verrichten muss, und die Blutversorgung des Armes beziehungsweise des Beines zu gewährleisten.

Entfernung des Dialyse-Shunts

Wenn die Nierenfunktion wieder gewährleistet ist, z.B. nach Nierentransplantation, oder wenn ein anderer Shunt angelegt wird, kann die Gefäßverbindung durch eine Naht unterbunden werden. Oftmals bleibt die Vene aufgrund anderer Zuflüsse offen und kann bei Bedarf später wieder einer Shuntoperation unterzogen werden.

Mögliche Erweiterungen der Operation

Falls sich im Laufe der Operation herausstellt, dass ein unerwarteter ausgedehnterer Befund, weitere krankhafte Veränderungen oder Komplikationen vorliegen, kann es notwendig werden, weitere oder andere Maßnahmen vorzunehmen. Dazu gehören auch die Aufdehnung von Gefäßengstellen durch Ballondilatation, das Auflösen von Blutgerinnseln durch bestimmte Wirkstoffe (Lyse) oder das Einbringen einer inneren Gefäßschiene (Stent).

Komplikationen

Geringfügige Beschwerden und Schmerzen verschwinden meist in kurzer Zeit. Verletzungen von benachbarten Strukturen können vorkommen. Bei Schädigung von Gefäßen oder Aufgehen einer Naht können Blutungen, Nachblutungen und Hämatome (blaue Flecken) entstehen. Andererseits kann auch eine Mangelversorgung des Armes oder Beines entstehen. Blutgerinnsel können sich im Shunt festsetzen, unter Umständen können sie sich ablösen und andere Gefäße verstopfen. Aussackungen des Shunts (Aneurysmen) können sich bilden. Bei Nervenschädigung können sich Taubheitsgefühl und Lähmungserscheinungen ergeben. Infektionen, Entzündungen, Wundheilungsstörungen und Narbenbildungen können sich entwickeln. Infektionen im Shuntbereich können unter Umständen zu einer lebensbedrohlichen Sepsis (Ausbreitung der Infektion über die Blutbahn) führen. Allergien können nicht ausgeschlossen werden.

Hinweis: Dieser Abschnitt kann nur einen kurzen Abriss über die gängigsten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen geben und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Das Gespräch mit dem Arzt kann hierdurch nicht ersetzt werden.

Prognose

Der neu angelegte Shunt wird im Laufe der Zeit dicker und die Gefäßwand verstärkt sich. Nach mehreren Wochen kann über diesen Shunt der erste Einstich zur Dialyse stattfinden. Der Shunt hält oft mehrere Jahre, bisweilen sogar 10 Jahre und länger. Dennoch kann er bereits auch früh nicht mehr funktionsfähig werden.

Patienten, die dialysiert werden, haben trotz des medizinischen Fortschritts eine geringere Lebenserwartung als nierengesunde Patienten: Nach 10 Jahren leben noch etwas mehr als die Hälfte der chronischen Dialysepatienten. Die Prognose ist abhängig von Begleiterkrankungen und vom Alter des Patienten. Eine Nierentransplantation kann angezeigt sein.

Hinweise

Vor der Operation

Gegebenenfalls müssen Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen, beispielsweise  Marcumar® oder Aspirin®, in Absprache mit dem Arzt abgesetzt werden. Ebenfalls müssen möglicherweise vor einer Kontrastmitteluntersuchung Arzneimittel mit dem bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) eingesetzten Wirkstoff Metformin weggelassen werden.

Nach der Operation

Erfolgt die Operation ambulant, so muss sich der Patient abholen lassen, da er für 24 Stunden kein Auto mehr fahren darf, außerdem dürfen keine Maschinen bedient werden und keine bedeutsamen Entscheidungen getroffen werden.

Der operierte Arm beziehungsweise das Bein sollte zunächst hoch gelagert und nicht belastet werden. Später bestehen kaum Einschränkungen, lediglich Verletzungen sollten vermieden werden, da es zu stärkeren Blutungen kommen kann.

Ausreichende Hauthygiene im Bereich des Dialyse-Shunts sollte eingehalten werden. Auch sollte der Shunt immer wieder vom Patienten überprüft werden, z.B. kann der Blutstrom erfühlt werden. Ergeben sich Auffälligkeiten, so sollte der Arzt kontaktiert werden.