Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz (der medizinische Fachbegriff lautet anorektale Inkontinenz) bedeutet, dass die Entleerung von Darminhalt und Gasen nicht mehr kontrolliert werden kann. Es kommt zu ungewolltem Abgang von Stuhl.

Die Stuhlinkontinenz kann angeboren oder erworben sein, sich also im Laufe des Lebens entwickeln. Menschen jedes Alters können betroffen sein, die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. In Deutschland leiden etwa 800.000 Menschen unter Stuhlinkontinenz. Allerdings schämen sich viele Patienten für ihre Erkrankung und trauen sich nicht, zum Arzt zu gehen, so dass vermutlich die Dunkelziffer von betroffenen Menschen viel höher ist.

Ursachen

Die Ursachen einer Stuhlinkontinenz sind vielfältig, meistens sind mehrere Faktoren an der Entstehung beteiligt. Grundsätzlich können Menschen jeden Alters betroffen sein. Mit zunehmendem Alter lässt jedoch die Beckenbodenmuskulatur nach, wodurch der Schließmuskel oft nicht ausreichend gespannt gehalten werden kann. Frauen haben in der Regel eine schwächer ausgebildete Beckenbodenmuskulatur als Männer. Daher tritt die Stuhlinkontinenz bei alten Menschen und Frauen häufiger auf.

Die Ursachen der Stuhlinkontinenz sind vielfältig. Die Störung kann angeboren oder erworben sein.

Die sogenannte primäre Stuhlinkontinenz entwickelt sich durch eine Nervenschädigung (neurogene Inkontinenz). Ein Ausfall im Nervensystem mit der Folge einer Stuhlinkontinenz kann aufgrund folgender Ursachen vorliegen:

• Bandscheibenvorfall
• Querschnittlähmung
• Schlaganfall
• Hirntumor
• Erkrankungen des Nervensystems wie Multiple Sklerose oder Parkinson
• angeborene Wirbelsäulenfehlbildungen (wie Spina bifida)

Zu einer Stuhlinkontinenz führt ebenfalls eine Schädigung oder Schwächung der Schließmuskulatur, zum Beispiel durch:

• Verletzungen nach Operationen oder nach Geburten
• Entzündungen des Darms (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
• chronische Verstopfung
• Missbrauch von Abführmitteln
• Tumoren des Enddarms
• Analprolaps (Vorfall von Darmschleimhaut nach außen, aus dem Körper heraus)
• Beckenbodenschwächung im Alter, nach der Geburt, durch Übergewicht
• ausgeprägte Hämorrhoiden

Weitere Ursachen der Stuhlinkontinenz können sein:

• sehr starker Durchfall
• Nebenwirkungen von Medikamenten

Eine Stuhlinkontinenz bei Kindern wird Enkopresis genannt. Häufige Ursache ist hier eine Verstopfung, bei der es durch den Druck schließlich zu einer Darmentleerung kommt. Auch psychische Faktoren können eine Rolle spielen.

Symptome

Patienten mit Stuhlinkontinenz sind nicht in der Lage, ihren Darminhalt und Darmgase bewusst zurückzuhalten. Bei vielen Ursachen, insbesondere wenn sich die Stuhlinkontinenz aufgrund einer Nervenschädigung entwickelt, bemerken Betroffene den Stuhldrang nicht mehr. Der Stuhlabsatz erfolgt unkontrolliert. Ist die Schließmuskulatur nicht voll funktionsfähig, bemerken Betroffene den Stuhldrang, aber können ihn nicht zurückhalten.

Je nach Schwere der Erkrankung kommt es zu folgenden Symptomen, eingeteilt in drei Stufen:

• Stufe 1 (leichte Form): Abgang von Gasen
• Stufe 2 (mittlere Form): Unfähigkeit, dünnflüssigen Stuhl zurückzuhalten
• Stufe 3 (schwere Form): unkontrollierter Abgang von festem Stuhl

In unterschiedlich starkem Ausmaß können Patienten, abhängig von der Ursache, außerdem unter folgenden Symptomen leiden:

• Durchfall
• Magenkrämpfe
• Verstopfung
• Kontrollverlust der Harnblasenentleerung (Harninkontinenz)

Diagnose

Die Diagnose bei Patienten, die ihren Darm nicht mehr kontrollieren können, setzt sich aus einer ausführlichen Krankengeschichte, einer klinischen Untersuchung und bildgebender Diagnostik zusammen. Im Patientengespräch erfragt der Arzt besonders folgende Punkte:

• seit wann die Beschwerden bestehen
• wie schwer die Symptome sind
• bewusste Wahrnehmung des Stuhldrangs
• Fähigkeit, den Stuhl zurückzuhalten
• Konsistenz und Form und des Stuhls
• Häufigkeit des Stuhlgangs
• Vorerkrankungen (wie Durchfall, Hämorrhoiden, Verstopfung)
• vorherige Geburten
• Operationen im Analbereich
• Einnahme von Medikamenten

In der klinischen Untersuchung erfolgt das Abtasten und Abhören des Bauches durch den Arzt. Er achtet auf Vergrößerungen oder Veränderungen der Organe und auf Darmgeräusche, die auf eine erhöhte oder erniedrigte Darmmotorik hindeuten. Im Analbereich wird die Funktion der Schließmuskulatur in Ruhe und in angespanntem Zustand untersucht. Rektal (am Darmausgang und Enddarm) kontrolliert der Arzt, ob sich Hämorrhoiden, vorgefallene Darmschleimhaut oder sonstige Zubildungen oder auch Verletzungen befinden.

Im Anschluss wird eine Darmspiegelung durchgeführt. Mit einer spezialisierten Kamera (Endoskop), die in den After eingeführt und bis in den Dickdarm vorgeschoben wird, können Zubildungen wie Tumoren oder Polypen oder auch Entzündungen der Darmschleimhaut entdeckt werden. Bei Unklarheiten werden zeitgleich mit entsprechenden Instrumenten Proben aus dem veränderten Gewebe entnommen und im Labor unter dem Mikroskop untersucht.

Die weiterführende Diagnostik kann folgende Maßnahmen umfassen:

• Eine spezielle Untersuchung des Schließmuskels, besonders um Verletzungen nach Operationen oder Geburten festzustellen, erfolgt mit Hilfe eines Ultraschallgeräts, das in Form einer kleinen runden Sonde in den Analkanal eingeführt wird (Endosonografie).
• Im Rahmen einer Analsphinkter-Manometrie wird eine Sonde in den Analkanal eingeführt, die den Ruhedruck und den Kneifdruck des Schließmuskels misst. Der Patient wird für die Messung gebeten, den Schließmuskel anzuspannen.
• Bei einer Defäkografie wird die Darmentleerung mit Röntgenaufnahmen kontrolliert, wofür der Darm vorher mit einem Röntgenkontrastmittel gefüllt wird.
• Ein Elektromyogramm misst die Aktivität des Schließmuskels. So können nervlich bedingte (primäre) Ursachen erkannt werden. Diese Untersuchung wird heutzutage nur noch selten durchgeführt.

Wann zum Arzt?

Viele Betroffene mit Stuhlinkontinenz scheuen sich, über ihre Probleme zu sprechen. Aus Scham trauen sich einige nicht, zum Arzt zu gehen. Dies sollte bei Schwierigkeiten, den Darminhalt zu kontrollieren, unter keinen Umständen ein Hindernis sein. Die Stuhlinkontinenz ist in der westlichen Welt nicht selten und es gibt wirksame Therapien. Der Arzt wird dem Betroffenen mit allen Ängsten und Sorgen zur Seite stehen. Geeignete Ärzte dafür sind Proktologen.

Behandlung

Die Behandlung der Stuhlinkontinenz richtet sich nach der Ursache, aber auch nach dem Schweregrad der Erkrankung. Häufig ist es eine Kombination aus verschiedenen Maßnahmen.

Zu den Behandlungsmaßnahmen, die das Leben von Betroffenen erleichtern, gehören:

• Regulierung des Stuhlgangs durch Ernährungsumstellung: Die Nahrung sollte ballaststoffreich sein und ausreichend Flüssigkeit sollte aufgenommen werden. Auf koffeinhaltigen Tee und Kaffee ist möglichst zu verzichten, denn sie können zusätzlich den Schließmuskel entspannen.
• Hilfsmittel zur Erleichterung im Alltag: Dies können Inkontinenzvorlagen oder -windeln, Netzhosen, Analtampons zum Einführen in den Darm oder Hautpflegeprodukte für den Analbereich sein.
• Toilettentraining: Einmal täglich erfolgt dazu der Versuch der Darmentleerung immer zum selben Zeitpunkt.
• Psychotherapeutische oder psychologische Hilfe beziehungsweise Selbsthilfegruppen: Betroffene leiden häufig unter psychischen Problemen. Die Erkrankung hat großen Einfluss auf die Lebensqualität und das soziale Umfeld, es kommt zu einer zunehmenden Isolation.
• Beckenbodengymnastik zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur: Eine einfache Übung ist das Zusammenkneifen des Schließmuskels mehrmals täglich. Grundsätzlich wird Patienten zunächst eine Krankengymnastik verordnet, in der geeignete Übungen erlernt werden können.
• Biofeedback: Bei diesem verhaltensmedizinischen Ansatz erlernen Betroffene, sonst unbewusst ablaufende Prozesse im Körper zu beeinflussen. Dafür erhalten Patienten verschiedene technische Geräte. Die Muskulatur soll gestärkt und der Darm trainiert werden.
• Elektrostimulation: Zur Verbesserung der Schließmuskelfunktion wird der Muskel mit leichten Stromreizen behandelt, die zu einer passiven Muskelanspannung führen. Mehrere Sitzungen sind notwendig.
• Sakrale Nervenstimulation: Nach dem Prinzip eines Herzschrittmachers, der in den Schließmuskel gesetzt wird, werden dort Nerven stimuliert. Dies führt zu einer stärkeren Anspannung des Schießmuskels.
• Medikamente: Laxantien (Abführmittel) werden bei Verstopfung eingesetzt, um den Stuhl zu erweichen. Gut sind auf Milchsäure (Lactulose) basierende Mittel, die auch dauerhaft eingenommen werden können. Bei sehr häufigem Stuhldrang werden sogenannte Motilitätshemmer verordnet, sie verlangsamen die Geschwindigkeit des Stuhlgangs durch den Darm.

Um die Fähigkeit wiederherzustellen, den Stuhl zu halten, können verschiedene Eingriffe in Frage kommen:

• In leichten Fällen werden Füllstoffe (aus Silikon, Hyaluronsäure oder Kollagen) zur Verstärkung in den Schließmuskel gespritzt.
• In schwerwiegenden Fällen kann ein operativer Ersatz des Schließmuskels sinnvoll sein. Der defekte Schließmuskel wird durch ein Muskelstück aus dem Oberschenkel ersetzt.
• Wenn der Ersatz des Schließmuskels nicht ausreicht, kann ein Teil des Dickdarms mit der Bauchdecke verbunden werden (Kolostomie). Betroffene erhalten so einen künstlichen Darmausgang. Dieser kann vorübergehend oder dauerhaft angelegt werden.

Operation (Analplastik / Künstlicher Afterschließmuskel)

Die Operation erfolgt in Vollnarkose oder in Leitungsanästhesie (Spritzen von Betäubungsmittel in der Nähe bestimmter Nervenstränge).

Es bestehen mehrere Möglichkeiten der operativen Wiederherstellung der Schließfunktion des Afters.

Bei der Analplastik wird ein Schleimhaut- und Gewebedefekt mit Hautanteilen aus der Nähe, bei denen die Nerven vorhanden sind, gedeckt. Der Patient kann wieder einen Stuhldrang verspüren.

Zu einer Wiederherstellung des Afterschließmuskels (Rekonstruktion) wird die Haut und Schleimhaut zunächst eröffnet und die Ränder des Schließmuskeldefekts überlagernd vernäht. Falls der Schließmuskel lediglich dünner als normal ist, wird er ebenfalls durch Naht zusammengezogen.

Bei großen Schließmuskelschäden ist ein künstlicher Afterschließmuskel (Artificial Bowel Sphincter) notwendig. Dazu wird ein Kunststoffring, in dem sich eine Flüssigkeit befindet, um den Anus herum gelegt. Mittels eines Systems kann der Inhalt der Manschette gesteuert werden, um den Druck für den Stuhlgang zu verringern. Hierfür befindet sich dann ein Druckknopf in Schamlippe oder Hodensack.

Bei bestimmten Nervenschäden empfiehlt sich manchmal die Stimulation von Spinalnerven im Kreuzbeinbereich durch einen Schrittmacher. Zunächst wird versucht, ob der Schließmuskel eine erhöhte Kraft aufweist, wenn ein bestimmter Nerv durch Elektroden stimuliert wird (Sakralnervenstimulation). Bei positivem Ergebnis werden Elektroden im Nervenbereich eingesetzt, die mit einem Schrittmachergerät verbunden sind. Dies kann zum Beispiel am Gürtel befestigt werden und wird später bei weiter bestehender Schließfunktion durch die Elektroden in die Unterhautschicht von Bauch oder Gesäß einoperiert.  

Eine dynamische Graziloplastik ist eine Rekonstruktion des Schließmuskels aus anderem, herübergezogenen Muskelgewebe (Musculus gracilis aus dem Oberschenkel). Hier muss ebenfalls ein Schrittmachersystem eingearbeitet werden.

Bei den Eingriffen kann es notwendig werden, für einen Zeitraum von mehreren Monaten einen künstlichen Darmausgang (Anus praeter) anzulegen, um den frisch operierten Afterbereich zu schonen.

Mögliche Erweiterungen der Operation

Bei Komplikationen oder anderen Gegebenheiten, die nicht immer vor der OP festgestellt werden können, muss möglicherweise eine veränderte Vorgehensweise der Operation gewählt werden.

Komplikationen der Operation

Benachbarte Organe oder anatomische Strukturen können bei der Operation verletzt werden. Dadurch kann es unter anderem zu weiteren Schließmuskelschädigungen, Blutungen und Nachblutungen kommen.

Nervenbeschädigungen können unter anderem zu Funktionseinbußen der Harnblase führen. Die Schließmuskel- oder Gewebenaht kann aufreißen, beispielsweise bei härteren Stuhlanteilen. Auch kann die Gewebenarbe schrumpfen und dadurch Probleme bereiten. Stuhlveränderungen können sich einstellen. Des Weiteren kann es zu überschießender Narbenbildung sowie zu Allergien kommen.

Prognose

Die Prognose ist abhängig von der zugrundeliegenden Ursache. In leichten Fällen kann schon eine Ernährungsumstellung zu einer Veränderung des Stuhls führen und somit die Kontinenz (Fähigkeit, den Stuhl zu halten) wiederherstellen. Eine geschwächte Beckenbodenmuskulatur kann durch regelmäßige Übungen häufig ausreichend stabilisiert werden, so dass Betroffene den Stuhldrang wieder kontrollieren können. In schwerwiegenden Fällen kann jedoch auch nach Operationen eine lebenslange Inkontinenz bleiben oder ein dauerhaft bestehender künstlicher Darmausgang notwendig sein.

Vorbeugung

Einige Maßnahmen können dem Entstehen einer Stuhlinkontinenz vorbeugen oder den Verlauf verbessern:

• Umstellung der Ernährungsgewohnheiten zur Beeinflussung einer veränderten Stuhlkonsistenz – kein Tee oder Kaffee, ausreichend Flüssigkeit, ballaststoffreiche Ernährung (beispielsweise Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte)
• Gewichtsabnahme bei Übergewicht
• Beckenbodengymnastik nach der Geburt
• Erkrankungen im Analbereich frühzeitig behandeln

Es sollte keine Scheu bestehen, einen Arzt um Rat zu fragen. Es handelt sich nicht um eine seltene Erkrankung und viele Menschen leiden darunter. Neben dem Hausarzt sind Spezialisten, wie Proktologen, die richtigen Ansprechpartner.