In welchen Fällen kann eine Hirnblutung zum Koma führen?

Es gibt viele Gründe, die eine Hirnblutung (intrazerebrale Blutung) hervorrufen. Typisch sind Unfälle mit Schädel-Hirn-Trauma. Auch bei 15% der Betroffenen, die einen Schlaganfall erleiden, kann es zu einer Hirnblutung kommen. Als Folge können Betroffene ins Koma fallen, ein Zustand, aus dem die Patienten selbst durch schmerzhafte Reize nicht erweckbar sind. Was geschieht im Gehirn, wann und warum kommt es zur tiefen Bewusstlosigkeit?

Tritt bei einer Person eine plötzliche tiefe und anhaltende Bewusstlosigkeit auf, ist ein sofortiger Transport ins Krankenhaus angebracht. Eine Intensivbehandlung ist notwendig. Eine schnelle Diagnose ist entscheidend, damit die lebenswichtigen Funktionen des Körpers aufrechterhalten werden. Bildgebende Verfahren geben erste Hinweise auf den Grund der Bewusstlosigkeit. Zunächst ist es wichtig, den Kreislauf zu stabilisieren. Wird als Ursache des Komas eine Hirnblutung erkannt, ist in manchen Fällen eine Operation notwendig.

Ursachen einer Hirnblutung

Es gibt zahlreiche Ursachen, die eine Hirnblutung hervorrufen. Hier eine Übersicht der häufigsten Gründe:

• Unfälle und Verletzungen mit Kopfbeteilung gehören zu den häufigen Ursachen einer Hirnblutung. Blutungen können auch unabhängig von einem traumatischen Ereignis, also spontan, auftreten.
• Ein Aneurysma (Aussackung) einer Hirnarterie kann reißen und in Folge dessen zu einer Einblutung ins Gewebe führen.
• Ebenso kann ein Gefäßverschluss, ein ischämischer Schlaganfall, zu einem Riss (Ruptur) eines Blutgefäßes führen.

Es gibt Faktoren, die eine Hirnblutung begünstigen. Zu den Risikofaktoren zählen Bluthochdruck, Übergewicht, Nikotin- und Alkoholkonsum. Menschen mit hohem Blutdruck, erhöhten Cholesterinwerten und Übergewicht haben ein erhöhtes Risiko, eine Hirnblutung zu erleiden. Ebenso können Medikamente, die die Blutungsneigung erhöhen, einen Risikofaktor darstellen. Auch Drogen wie Kokain und Amphetamine können eine Hirnblutung auslösen. Seltener sind Blutgerinnungsstörungen, Gehirntumore und die Amyloidangiopathie, eine Erkrankung, die zu extremen Gefäßveränderungen führt und sie brüchig werden lässt.

Symptome einer Hirnblutung mit Koma

Wie sich eine Hirnblutung auswirkt, ist abhängig von der Position, an der sich das Blut sammelt und Druck ausübt. Je stärker die Blutung ist, desto eher treten Bewusstlosigkeit oder ein Koma auf. Die Symptome ähneln den Symptomen eines Hirninfarkts.

Häufige Symptome, die auftreten, sind:

• sehr starke Kopfschmerzen (so stark wie nie zuvor)
• Übelkeit und Erbrechen (Druck im Schädel steigt und das Brechzentrum wird aktiviert)
• Sehstörungen (Pupillendifferenz, Doppelbilder, Gesichtsfeldausfälle)
• Schluckstörungen
• halbseitige Schwäche und in der Folge Lähmungserscheinung
• Taubheitsgefühl (mit Kribbeln und Schmerzen)
• Sprachstörung
• Schwindel
• Krampfanfälle (Epileptischer Anfall)
• Fieber, erhöhte Herzfrequenz, schnelle Atmung

Schreitet die Blutung fort und kommt es zu einer Einklemmung bestimmter Areale, dann kann es zu einer Bewusstlosigkeit und in der Folge zu einem Atemstillstand kommen.

Eine Bewusstlosigkeit kann nicht nur durch eine Hirnblutung ausgelöst werden, auch andere Faktoren begünstigen sie. Dazu gehören:

• Schock und Stress
• ein damit verbundener Kreislaufzusammenbruch
• Schmerzen und Verletzungen

Als Folge einer Hirnblutung tritt in manchen Fällen ein Koma auf. Ein Koma ist daran erkennbar, dass Betroffene auf mehrmals angewendete Schmerz-Impulse keine Reaktion mehr zeigen. Auch hier besteht die Gefahr, dass ein Atemstillstand einsetzt. Dies kann schockbedingt geschehen oder ein Hinweis auf eine Gehirnschädigung sein.

Was geschieht bei einer Hirnblutung?

Kommt es zu Einblutungen ins Gehirn, dann

• übt die austretende Flüssigkeit Druck im Inneren des Kopfes aus. Der Druck wirkt sich entweder auf die Hüllstrukturen (die Hirnhaut) oder verschiedene Hirnareale aus. Neurologische Ausfälle können leichterer Art oder lebensbedrohlich sein. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn die Nervenstrukturen des Herz-Kreislauf-Systems betroffen sind. Druck auf die Großhirnrinde führt zu Bewusstseinsausfällen bis hin zum anhaltenden Koma.
• werden durch den Platzbedarf der Blutung ganze Hirnbereiche aus ihrer ursprünglichen Position verdrängt.
• werden bestimmte Areale des Gehirns nicht mehr ausreichend durchblutet. Das allein führt zu neurologischen Schädigungen.
• erzeugt dies eine Art Schock- oder Stressreaktion im Gehirn. Die Folge sind Schwellungen, vergleichbar mit einer Entzündungsreaktion an anderen Stellen des Körpers. Weil der Schädelknochen den verfügbaren Platz einschränkt, entsteht zusätzlicher Druck und Nervenzellen sterben ab.

Durch das austretende Blut wird das vielschichtige Nervengewebe im Gehirn angegriffen. Je nach Position, Ausmaß und Dauer der Blutung können die Schäden zum Tod führen oder dauerhafte Beeinträchtigungen hervorrufen. In anderen Fällen erholen sich die Patienten nach einiger Zeit. Tritt ein Koma ein, dann sind vor allem Schäden im Bereich des Hirnstamms und der Großhirnrinde dafür verantwortlich. Beide Areale stellen in diesem Fall ihre Funktion vollständig oder teilweise ein.

In der Großhirnrinde liegen vor allem die Nervenbahnen, die für die Wahrnehmung und deren Verarbeitung verantwortlich sind. Ihre Funktion setzt voraus, dass ein Mensch auf Außenreize ansprechen und angemessen reagieren kann, sei es durch Bewegung oder Sprache. Auch das Sprachzentrum ist in der Großhirnrinde verankert. Im Hirnstamm dagegen sitzen die „Schaltzentralen“ für Bereiche, die der Patient normalerweise nicht bewusst steuern kann. Dazu zählen der Schluckreflex und die Fähigkeit, einzuschlafen oder aufzuwachen. Tritt hier ein Schaden auf, fällt der Betroffene ins Koma.

Wie gefährlich sind Hirnblutungen?

Blutungen im Gehirn sind, unabhängig von der Ursache, stets lebensbedrohlich. Sie treten in unterschiedlichen Formen auf.

• Schon kleinere Kopfverletzungen können bei älteren Menschen zu einem chronischen Subduralhämatom (Blut zwischen harter Hirnhaut und Spinnwebenhaut) führen. Eine permanente Blutung zwischen den Hirnhäuten kann über Monate bestehen. Die Betroffenen leiden zunehmend unter Kopfschmerzen, Lähmungs- und epileptischen Anfällen.
• Größere, akute Subduralhämatome führen in bis zu 80% aller Fälle zum Tod des Patienten.
• Blutungen im Inneren des Hirngewebes (intrazerebrale Blutungen oder Hämatome) treten bei etwa 10% aller Schlaganfälle auf. Sie haben allgemein eine sehr schlechte Überlebens- und Heilungsaussicht. Stets sind größere Areale im Gehirn in Mitleidenschaft gezogen.
• Bei einem Epiduralhämatom bildet sich die Blutansammlung zwischen Schädelknochen und der äußeren, harten Hirnhaut. Sie ist typisch für Schädelverletzungen.

Diagnose einer bei Hirnblutung mit Koma

Der Verdacht einer Hirnblutung wird anhand der Symptome gestellt. Wenn der Betroffene noch ansprechbar ist, dann kann er zum Auftreten der Symptomatik befragt werden. Wenn der Verdacht auf eine Hirnblutung besteht, dann wird eine Computertomographie von Kopf und Gehirn angefertigt. Eine Computertomographie zeigt die Blutansammlung im Gewebe als hellen Fleck. Alternativ dazu kann eine Kernspintomographie durchgeführt werden. Sie liefert ähnliche Ergebnisse. Eine Angiographie ermöglicht eine genaue röntgenologische Untersuchung der Blutgefäße. Meist wird diese Variante mit einer Kernspintomographie kombiniert. Auf diesem Wege lassen sich angeborene Gefäß-Defekte, Aneurysmen oder Beschädigungen an Blutgefäßen sichtbar machen. Angeborene Blutgerinnungsstörungen lassen sich durch Blutuntersuchungen feststellen.

Therapie einer Hirnblutung mit Koma

Die Erstversorgung einer Hirnblutung mit Koma-Folge besteht darin, eine intensivmedizinische Betreuung zu gewährleisten. Das Ziel ist es, die lebenswichtigen Funktionen aufrecht zu erhalten. Der Patient wird künstlich beatmet, um auf einen Ausfall des Atemreflexes vorbereitet zu sein. Durch die Hirnschwellung kann der Druck im Schädel stark ansteigen. Den Hirndruck zu reduzieren gehört neben dem Erhalt der lebenswichtigen Funktionen zu den wichtigsten Aufgaben der Therapie. Das wird durch folgende Maßnahmen erreicht:

• Infusionen mit entwässernder Wirkung
• die Gabe von Medikamenten zur Verringerung des Hirndrucks
• die Gabe von Medikamenten zur Senkung des Blutdrucks
• künstliche Beatmung (ein Luftröhrenschnitt ist erforderlich)

Bei starken Erhöhung des Hirndrucks kann eine Operation zur Entfernung des Blutergusses notwendig sein. Diese invasiven Maßnahmen beinhalten die manuelle Ausräumung des Blutes aus dem betroffenen Hirnareal und das Legen einer Drainage (ein kleiner Schlauch) in das Gehirn.

Neben die Erhaltung der lebenswichtigen Funktionen und der Senkung des Hirndrucks, wird auch eine Thromboseprohylase durchgeführt. Bettlägerige Patienten sind besonders gefährdet, eine Thrombose zu entwickeln. Deshalb ist die Thromboseprophylaxe bei nicht mobilen Patienten wichtig. Andere Komplikationen, die auftreten können sind eine Lungenentzündung oder eine Blutvergiftung (Sepsis). Nicht nur die Hirnblutung kann durch den Atemstillstand zum Tod führen, auch die Komplikationen können lebensgefährlich für den Betroffenen sein. Eine der häufigsten Komplikationen, die auftreten kann, ist die Nachblutung. Eine Nachblutung tritt bei fast 40% der Patienten innerhalb von 24 Stunden auf und verschlechtert die Prognose erheblich.

Nach Schlaganfällen und Hirnblutungen anderer Ursache greifen Ärzte häufig zum künstlichen Koma, einer Langzeit-Narkose oder -Sedierung. Dazu werden Schmerz- und Narkosemittel eingesetzt. Der Blutdruck und alle weiteren Körperfunktionen werden damit auf „Sparbetrieb“ geschaltet. In dieser Zeit umgeht der Patient Schock, Schmerzen, Verwirrung und Ängste. Auch das Gehirn selbst scheint sich besser zu regenerieren.

Hat sich die akute Situation gebessert, wird der Patient allmählich durch Reduzieren der Narkotika aufgeweckt. Dieser Prozess kann mehrere Tage in Anspruch nehmen.

Ob die Betroffenen das Bewusstsein vollständig wiedererlangen, ist davon abhängig, welche Schäden im Nervengewebe des Gehirns entstanden sind. Das Koma kann sich fortsetzen oder in ein Wachkoma übergehen.

Die Aufwachphase

Im Idealfall sollte ein Koma-Patient wieder aufwachen, sobald der erhöhte Hirndruck beseitigt ist. Bleibende Schäden treten leider nach einer Hirnblutung häufig auf. Ihr Ausmaß ist schwer vorherzusagen. Das Aufwachen aus dem Koma deutet sich mit kleinen Zeichen an. Die Betroffenen beginnen sich zu bewegen, ihre Mimik verändert sich, ihre Atemfrequenz steigt. Mit verschiedenen Tests wird überprüft, ob die Sinneswahrnehmungen zurückkehren. Schon in der Aufwachphase kann eine Prognose gestellt werden.

Einige Patienten bleiben im Koma, selbst wenn die Ursachen beseitigt sind. Andere müssen sich einer längeren Rehabilitationsphase unterziehen, wie Patienten mit einem Schlaganfall. Koordinations- und Konzentrationsprobleme, Kopfschmerzen und andere Beschwerden können für lange Zeit oder dauerhaft auftreten. Größere Beeinträchtigungen sind ebenfalls möglich.

Je länger das Koma angedauert hat, desto länger wird die Rehabilitierungsphase und desto größer das Risiko bleibender Schäden. Nach einer Hirnblutung sind dauerhafte Beeinträchtigungen auch nach dem Aufwachen zu erwarten.

Prognose und Überlebenschancen

Diese Erkrankung hat eine sehr hohe Sterblichkeit. Die Chancen sind schlecht, eine Hirnblutung, die zu einem Koma geführt hat, zu überleben. Dazu gibt es unterschiedliche Studien, die alle eine schlechte Prognose bestätigen. Innerhalb von drei Monaten sterben 50% aller Patienten, innerhalb von einem Jahr sind es sogar 60%. Für Patienten, die eine Hirnblutung erlitten haben und ins Koma gefallen sind, sind die Prognosen noch viel schlechter. Studien gehen davon aus, dass bei etwa 80-90% der Patienten ein solches Ereignis tödlich verläuft.

Verweise & Links

Deutsche Gesellschaft für Neurologie - Leitlinien zur Hirnblutung: https://dgn.org/leitlinie/179