Hirnblutung

Kommt es zu einer Blutung innerhalb des Schädels, dann bezeichnen Mediziner das als Hirnblutung. Der Fachbegriff ist „intrakranielle Blutung“, was man mit „Blutung im Schädelinneren“ übersetzen kann.

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Die Bezeichnung Hirnblutung ist ein Oberbegriff für unterschiedliche Formen von Blutungen innerhalb des Schädels. Die Blutungen können in unterschiedlichen Bereichen auftreten und haben dann spezifische Bezeichnungen. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist die Ursache für die Blutung. Man unterscheidet grundsätzlich zwischen zwei Blutungsursachen:

1. Blutung bei Schädel-Hirn-Traumata durch Gewalteinwirkung von außen
2. spontane Blutungen innerhalb des Schädels

Im Prinzip handelt es sich um ein Hämatom (Bluterguss) im Schädel. Anders als an anderen Körperstellen kann das Hämatom nicht dem vorhandenen Gewebe ausweichen, sondern führt dazu, dass der Druck im Schädelinneren ansteigt. Das Hämatom kann so das Hirngewebe komprimieren und schädigen. Als Folge treten Funktionsstörungen bis hin zum Absterben des Hirngewebes auf. Je nachdem, an welcher Stelle im Gehirn die Blutung aufgetreten ist, kann diese auch zum Tode führen.

Bei einer Hirnblutung handelt es sich immer um einen Notfall, der eine umgehende Behandlung im Krankenhaus erfordert.

Arten von Hirnblutungen

Man unterscheidet Hirnblutungen danach, an welcher Stelle innerhalb des Schädels die Blutung auftritt. Für ein besseres Verständnis ist es wichtig zu wissen, wie der menschliche Schädel aufgebaut ist.

Die Schädeldecke dient dem Schutz des Gehirns. Unter der Schädeldecke befinden sich drei Hirnhautschichten, die von Medizinern als Meningen bezeichnet werden:

• Außen befindet sich die harte Hirnhaut, die Dura mater.
• Die zweite Hirnhautschicht ist die Spinngewebshaut, auch Arachnoidea genannt. Diese ist von zahlreichen Blutgefäßen durchzogen. Hier findet ein Austausch zwischen Hirnflüssigkeit und Blut statt.
• Direkt an das Gehirn grenzt die innere, weiche Hirnhaut, die Pia mater. Diese versorgt das Gehirn mit Nährstoffen über die Hirnflüssigkeit.

Zwischen den Hirnhäuten befinden sich Zwischenräume, die mit Hirnflüssigkeit, dem Liquor, gefüllt sind.

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen den extrazerebralen Blutungen, also Blutungen außerhalb des Gehirns, sowie den intrazerebralen Blutungen, dabei handelt es sich um Blutungen im Gehirn selbst. Alle Blutungen innerhalb des Schädels werden als intrakranielle Blutungen bezeichnet. 

Extrazerebrale Hirnblutung: Blutungen über oder unter der harten Hirnhaut

Hierbei handelt es sich um Blutungen, die im äußeren Bereich des Schädelinneren auftreten, also direkt unterhalb der Schädeldecke. Extrazerebral bedeutet „außerhalb des Gehirns gelegen“. Bei diesen Blutungen unterscheiden Mediziner zwischen zwei Unterformen:

1. subdurale Blutung
2. epidurale Blutung

Epiduralblutung

Epidural bedeutet „über der Dura mater“, also über der äußeren Hirnhaut. Dementsprechend liegt eine epidurale Blutung dann vor, wenn die Blutung zwischen der äußeren Hirnhaut und dem Schädelknochen auftritt.

Subduralblutung

Subdural bedeutet „unterhalb der Dura mater“, also unterhalb der äußeren Hirnhaut. Bei dieser Form der Hirnblutung tritt die Blutung zwischen der äußeren Hirnhaut und der mittleren Hirnhaut auf.

Subarachnoidale Blutungen: Hirnblutung unterhalb der Spinngewebshaut

Hier tritt die Blutung zwischen der mittleren Hirnhaut und der innersten, weichen Hirnhaut auf. Subarachnoide Blutungen sind für rund fünf Prozent der Schlaganfälle ursächlich.

Blutungen im Hirnwasserraum

Hier tritt die Blutung in den Bereichen zwischen den Hirnhäuten auf, die mit Hirnwasser gefüllt sind.

Intrazerebrale Blutung: Blutung im Hirngewebe

Hierbei handelt es sich um Blutungsgeschehen unterhalb der innersten Hirnhaut (Pia mater), also unmittelbar im Bereich des Gehirns selbst. Intrazerebrale Blutungen sind für fünf bis zehn Prozent der Schlaganfälle ursächlich.

Ursachen

Da es sich bei der Bezeichnung Hirnblutung um einen Oberbegriff handelt, gilt es auch bei den Ursachen zu differenzieren. Je nachdem, an welcher Stelle im Gehirn eine Blutung auftritt, sind unterschiedliche Ursachen der Auslöser der Blutung.

Intrazerebrale Blutungen

Bluthochdruck zählt zu den häufigsten Auslösern. Ein über Jahre unbehandelter oder schlecht medikamentös eingestellter Bluthochdruck schädigt die Blutgefäßwände. Diese werden dauerhaft überlastet, was dazu führt, dass sie spontan reißen können. Weitere Faktoren sind:

• Rauchen
• übermäßiger Alkoholkonsum
• Medikamente, zum Beispiel gegen Herzrhythmusstörungen
• angeborene Gerinnungsstörungen
• Amyloid-Angiopathie, eine Gefäßveränderung im Gehirn, zum Beispiel wenn sich bestimmte Eiweiße in den Hirngefäßen ablagern und diese auf Dauer schädigen
• Drogen (zum Beispiel Kokain)
• Hirntumore
• Gefäßmissbildungen (zum Beispiel Aneurysmen – lokale Aussackungen von Blutgefäßabschnitten)

Epidurale Blutungen

Schädel-Hirn-Traumen oder Schädelbruch – bei dieser Blutungsform reißt meist eine Arterie aufgrund einer Verletzung. So kommt es zu Blutungen zwischen der äußeren Hirnhaut und der Schädeldecke.

Subdurale Blutungen (akute subdurale Blutung)

Bei Schädel-Hirn-Traumen, ausgelöst durch einen Sturz oder Verkehrsunfall, kommt es zu Blutungen unterhalb der äußeren Hirnhaut.

Subdurale Blutungen (chronische subdurale Blutung)

Spätfolge nach meist harmlosem Stoß am Kopf. Wochen oder Monate nach dem Ereignis, bei dem das Gehirn nur leicht betroffen war, kommt es zu Blutungen. Meist sind ältere Menschen betroffen. Auch Medikamente zur Blutgerinnung können chronische subdurale Blutungen zur Folge haben.

Subarachnoidale Blutung

Bei den sogenannten traumatischen Subarachnoidalblutungen sind Unfälle, Stürze oder andere Gewalteinwirkungen von außen der Auslöser. Die Folge sind Schädel-Hirn-Traumata.

Bei den sogenannten nicht-traumatischen Subarachnoidalblutungen reißt das Gefäß spontan. In 80 Prozent der Fälle ist hierfür ein Aneurysma die Ursache. Hierbei handelt es sich um örtlich begrenzte Aussackungen eines Gefäßabschnittes. Risikofaktoren für ein Aneurysma sind Bluthochdruck, Rauchen, erhöhte Fettwerte, Alkoholkonsum, Nierenerkrankungen, bindegewebsschwächende Erkrankungen.

Alternativ kommen Gefäßfehlbildungen oder Gefäßentzündungen als Ursache für subarachnoide Blutungen in Betracht. Die Risikofaktoren hierfür sind vor allem Tumore sowie Drogenkonsum.

Symptome

Die Symptome bei einer Hirnblutung reichen von Kopfschmerzen über Übelkeit bis hin zu Bewusstseinseintrübung, neurologischen Ausfällen und Koma. Eine genaue Bestimmung der Blutungsursache und Lage der Blutung allein über die Symptome ist nicht möglich. Dennoch unterscheiden sich die Symptome, je nachdem, um welche Art einer Hirnblutung es sich handelt.

Es müssen nicht immer alle Symptome auftreten. Zum Teil treten atypische, also ungewöhnliche, Symptome auf oder Patienten zeigen nur sehr wenige oder schwach ausgeprägte Symptome.

Intrazerebrale Blutungen

• Lähmungen, halbseitige Lähmungen
• Gefühlsstörungen (halbseitig)
• Störungen von Sprache und Sprachverständnis
• Kopfschmerzen
• Übelkeit bis hin zum Erbrechen
• Sehstörungen
• Koordinationsstörungen (Gangunsicherheit, Schwindel)
• Störungen der Atmung
• Bewusstseinsstörung

Epidurale Blutungen

Häufig besteht eine Bewusstlosigkeit direkt nach dem Unfall. Der Patient erwacht dann aber wieder (freies Intervall), um später erneut eine Bewusstseinseintrübung zu erleiden. Diese geht dann mit einer Verschlechterung des Zustandes einher. Weitere Symptome sind:

• Kopfschmerzen
• Übelkeit bis zum Erbrechen
• neurologische Ausfälle (zum Beispiel halbseitige Lähmungen)
• Krampfanfälle

Subdurale Blutung (akute Form)

• Übelkeit und Erbrechen sowie Kopfschmerzen aufgrund des gestiegenen Schädelinnendrucks
• Verschlechterung des neurologischen Zustandes (zum Beispiel Halbseitenlähmungen)
• Eintrübung des Bewusstseins bis hin zum Koma
• Auffälligkeiten an den Augen – unterschiedlich weite Pupillen, gestörte Lichtreaktion

Subdurale Blutung (chronische Form)

Symptome treten hier erst nach Wochen oder Monaten auf. Man unterscheidet

• unspezifische Symptome, zu denen Kopfschmerzen, Schwindel, Orientierungslosigkeit und Verwirrtheit zählen. Diese Symptome können stets auch eine andere Ursache als eine Hirnblutung haben.
• spezifische Symptome, wie Sprachstörungen, halbseitige Lähmungen oder Krampfanfälle. Treten diese Symptome aus, so deutet das mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Hirnblutung hin.

Subarachnoidalblutung

• plötzlich einsetzender, sehr starker Kopfschmerz
• starke Nackenschmerzen
• Steifigkeit des Nackens (wie bei Meningitis/Hirnhautentzündung)
• Übelkeit und Erbrechen
• Bewusstseinseintrübung
• oft (aber nicht zwangsläufig) treten die Symptome nach einer schweren körperlichen Belastung auf

Diagnose

Bei einer Hirnblutung handelt es sich, unabhängig von der Ursache der Blutung oder dem Ort der Blutung, um einen Notfall. Daher erfolgt im Krankenhaus eine maximale Diagnostik. Je schneller eine Behandlung erfolgt, desto größer sind die Chancen auf ein Überleben beziehungsweise eine möglichst weitgehende Genesung.

Die diagnostischen Verfahren umfassen eine klinische (körperliche) und neurologische (die Nervenfunktion betreffende) Untersuchung. Im Rahmen der Labordiagnostik wird das Blutbild bestimmt. Insbesondere wird ein Augenmerk auf die Gerinnung, die Elektrolyte, die Nierenwerte (Nierenretention), die Leberparameter und den Blutzucker gelegt.

Mit Hilfe eines bildgebenden Verfahrens, der Computertomographie, kann der Blutungsort herausgefunden werden kann. Das Akut-CT wird bei Einlieferung ins Krankenhaus angefertigt. Das Verlauf-CT wird später eingesetzt, um den Behandlungserfolg zu überprüfen. Das CT ist aufgrund des Zeitfaktors (kürzere Untersuchungsdauer) in der Akutsituation dem MRT grundsätzlich überlegen.

Bei der Magnetresonanztomographie (MRT) handelt es sich ebenfalls um ein bildgebendes Verfahren. Es ist dem CT bei der Diagnostik von kleinsten Blutungen (Mikroblutungen) sowie chronischen Blutungen überlegen.

Die Angiographie, ein spezielles Verfahren zur Gefäßdarstellung, ist ein bildgebendes Verfahren, mit dem die Gefäße dreidimensional dargestellt werden können.

Wurde im MRT oder CT die Blutung nicht erkennbar, kommt das Verfahren der Lumbalpunktion (Entnahme des Liquors/Nervenwassers) zum Einsatz. Über den Liquor kann Blut direkt nachgewiesen werden.

Differenzialdiagnose

Wenn die oben beschriebenen Symptome vorliegen, muss es sich nicht zwangsläufig um eine Hirnblutung handeln. Vielmehr gibt es andere Erkrankungen, die diese Symptome auslösen können. Hierzu zählen insbesondere:

• Stoffwechselentgleisungen: hier sind insbesondere der Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Lebererkrankungen zu nennen
• ischämischer Apoplex (Schlaganfall durch Gefäßverschluss)
• Meningitis (Hirnhautentzündung)
• Vergiftung

Da die Behandlung je nach Lokalisation und Größe der Blutung unterschiedlich ist, ist eine sorgfältige Diagnostik unerlässlich.

Therapie

Da je nach Form der Hirnblutung unterschiedliche Bereiche im Schädel betroffen sind und unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen, gibt es keine einheitliche Therapie bei Hirnblutungen. Vielmehr hängt diese von der Art der Hirnblutung sowie dem Ausmaß und der Ursache der Blutung ab. Grundsätzlich geht es bei der Therapie stets um folgende Aspekte:

• Stillen der Blutung
• Vermeidung des Ansteigens beziehungsweise Senkung des Innendrucks im Gehirn

Um eine erfolgreiche Therapie zu ermöglichen, muss der Patient schnellstmöglich ins Krankenhaus gebracht werden. Bereits im Krankenwagen wird der Notarzt folgende Erstmaßnahmen vornehmen:

• Blutdruckmessung (bei deutlichem Bluthochdruck kann dieser durch Medikamente eingestellt werden)
• Messen der Herzfrequenz
• Messen der Körpertemperatur
• gegebenenfalls Gabe eines Sauerstoffgemisches, um eine Unterversorgung des Gehirns zu vermeiden oder zu mindern

Die Behandlung erfolgt je nach Größe und Lage der Blutung auf der neurologischen, der neurochirurgischen oder der Intensivstation.

Überwachung und Stabilisierung

Um den Therapieerfolg beurteilen zu können und bei Bedarf die Therapie anzupassen, erfolgt eine kontinuierliche Überwachung, die oftmals auf der Intensivstation stattfindet. Hier findet eine bedarfsgerechte Versorgung statt: Zunächst werden Zugänge in die Vene gelegt, um den Patienten mit Medikamenten versorgen zu können und Blutabnahmen zu erleichtern. Des Weiteren ist ein Kontrollieren der Atemwege wichtig, was von der Sauerstoffgabe bis zur Intubation (Einbringen eines Beatmungsschlauches) reicht. Über ein kontinuierliches Monitoring (Überwachung) mittels Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie (Messung der Sauerstoffsättigung), EKG und gegebenenfalls EEG (Messung der Hirnströme) werden die lebenswichtigen Funktionen (Vitalfunktionen) lückenlos überwacht. Im Rahmen des stündlichen Monitorings werden Körpertemperatur, Urinausscheidung und Bewusstseinszustand überprüft. Bei Bedarf wird eine Schmerztherapie eingeleitet. Außerdem kommen Basismaßnahmen zur Anwendung, die das Nervengewebe schützen sollen. Hierbei geht es um ein Blutdruckmanagement sowie die Fiebersenkung.

Therapiemaßnahmen zur Senkung des Blutdrucks

Angestrebt ist ein systolischer Wert (oberer Blutdruckwert) von unter 140 mmHg. Um dies zu erreichen, ist oftmals eine medikamentöse Behandlung erforderlich.

Therapiemaßnahmen zur Normalisierung der Gerinnung

Bei einer Hirnblutung besteht oftmals eine Störung der Gerinnung. Diese kann durch eine medikamentöse Behandlung wieder normalisiert werden.

Therapie zur Senkung des Hirndrucks

Um eine Schädigung des Hirngewebes zu verhindern oder zumindest zu minimieren, wird der Oberkörper des Patienten hochgelagert. In der Regel wird das Kopfteil des Bettes in einen 30-Grad-Winkel gestellt. Zusätzlich kann der Hirndruck über Infusionen gesenkt werden (sogenannte osmotische Therapie). Bei Bedarf wird eine externe Ventrikeldrainage gelegt – ein Schlauchsystem, über das Gehirnwasser abgeleitet wird, um den Druck auf das Hirngewebe zu senken. Eine medikamentöse Schmerzausschaltung schafft zusätzlich Erleichterung für den Patienten.

Operative Therapie

In manchen Fällen ist bei einer Hirnblutung eine operative Behandlung erforderlich. Ob eine Operation erforderlich ist, hängt von der Ursache der Hirnblutung sowie vom konkreten Einzelfall ab. Zu den Entscheidungskriterien gehören einerseits die Lokalisation und andererseits das Ausmaß der Blutung. Zudem ist die Frage entscheidend, ob das Blut in das Hohlraumsystem des Gehirns eingedrungen ist (Ventrikeleinbruch). Das Alter des Patienten, sein Bewusstseinszustand sowie gegebenenfalls bestehende Begleiterkrankungen werden bei der Entscheidung ebenso in Betracht gezogen.

Je nachdem, wo die Hirnblutung lokalisiert ist und um welche Blutungsursache es sich handelt, kommen unterschiedliche Operationsverfahren zum Einsatz. Es stehen folgende operative Verfahren zur Verfügung:

• Hämatomevakuation via Kraniotomie (Öffnung des Schädels, um das Hämatom zu entfernen)
• Anlage einer externen Ventrikeldrainage (Ableitung von Flüssigkeit aus dem Hohlraumsystem des Gehirns)
• Clipping: Verschluss eines Aneurysmas (Gefäßaussackung), wenn dies vorliegt

Prognose

Die Heilungsaussichten hängen von mehreren Faktoren ab: Oftmals unterschätzt ist der Faktor Zeit. Je weniger Zeit zwischen dem Auftreten der Beschwerden und dem Beginn der Behandlung liegen, desto besser ist die Prognose. Daher sollte bei Verdacht auf eine Hirnblutung sofort der Notarzt alarmiert werden. Dieser kann schon während der Fahrt ins Krankenhaus mit der Therapie beginnen. Zudem ist so sichergestellt, dass der Patient in ein spezialisiertes Krankenhaus gebracht wird, in der Hirnblutungen behandelt werden können. Außerdem kann der Notarzt – insbesondere in ländlichen Regionen – darüber entscheiden, ob ein Transport per Rettungshubschrauber erforderlich ist.

Zu den weiteren Faktoren, die über die Heilungsaussichten entschieden, zählen die Art der Blutung, die genaue Lage sowie der Umfang der Blutung. Daneben haben Alter und allgemeiner Gesundheitszustand des Patienten einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose. Daher ist eine Pauschalaussage zu den Heilungsaussichten nur schwer möglich.

Prognose bei intrazerebraler Blutung

Ist die Blutung im Gehirn selbst lokalisiert, entstehen häufig bleibende Schäden. Hierbei handelt es sich um neurologische Schäden, zu denen Lähmungen oder Sprachstörungen zählen. Bei einem Teil der Patienten führt eine intrazerebrale Blutung zum Tode.

Prognose bei epiduraler Blutung

Liegt lediglich eine epidurale Blutung ohne weitere sonstige Kopfverletzungen vor, so sind die Heilungschancen gut.

Prognose bei subduraler Hirnblutung (akute Blutung)

Selbst bei einer schnellen Druckentlastung durch einen operativen Eingriff kann der Schaden so groß sein, dass der Patient in der Folge verstirbt.

Prognose bei subduraler Hirnblutung (chronische Blutung)

Bei dieser Form der Hirnblutung ist die Heilungschance statistisch am größten. Wichtig ist eine sorgfältige Nachkontrolle, da es zu Rezidiven (Nachblutungen) kommen kann. Diese müssen dann gegebenenfalls ebenfalls operiert werden.

Prognose bei einer Subarachnoidalblutung

Hier ist die Prognosestellung besonders schwer, da der Heilungsverlauf von zahlreichen Parametern abhängt. Grundsätzlich ist jedoch zu sagen, dass es sich bei der Subarachnoidalblutung um eine Hirnblutung handelt, an der Patienten versterben können.

Im Anschluss an die Akuttherapie ist eine Reha-Behandlung wichtig. Hier wird versucht, den Zustand des Betroffenen so gut wie möglich wiederherzustellen. Der Patient wird möglichst gut mobilisiert und für das Alltagsleben vorbereitet. Zudem findet hier eine Aufklärung über die Risikofaktoren statt, damit das Risiko für eine erneute Hirnblutung reduziert werden kann.

Vorbeugung

Eine spezielle Vorbeugung, um Hirnblutungen zu vermeiden, gibt es in dem Sinne nicht, denn Hirnblutungen können ganz unterschiedliche Ursachen haben. Zudem hängt es von mehreren Faktoren ab, wann aufgrund der vorliegenden Risikofaktoren tatsächlich eine Hirnblutung auftritt. Daher geht es beim Thema Prophylaxe (Vorbeugung) primär um eine grundsätzliche gesunde Lebensführung.

Hierzu zählen grundlegende Maßnahmen, die auch einen vorbeugenden Charakter in Bezug auf andere Erkrankungen haben. Zunächst einmal sollte auf den Konsum von Alkohol, Nikotin und Drogen jeder Art verzichtet werden. Eine gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung sowie eine Stressreduktion tragen zu einer Optimierung der Blutfettwerte sowie der Blutzuckerwerte bei. Bei Bedarf müssen diese Blutwerte zusätzlich medikamentös eingestellt werden.

Eine Besonderheit gilt für Patienten mit einem Aneurysma: Dieses muss operativ entfernt oder medikamentös behandelt werden. In jedem Fall ist eine regelmäßige Kontrolle wichtig.

Um zu verhindern, dass es bei Unfällen zu Hirnblutungen kommt, geht es darum, den Kopf zu schützen. Deshalb sollte bei allen Sportarten, bei denen Stürze auf den Kopf häufiger vorkommen, ein Helm getragen werden. Zu diesen Sportarten zählen insbesondere Radfahren, Inline- und Rollschuhfahren, aber auch Ski- und Snowboardfahren, Roller- und Rollbrettfahren sowie Motorradfahren. So wird die Wucht des Aufpralls abgemildert und das Risiko einer Verletzung des Hirns vermindert oder das Ausmaß der Verletzung zumindest reduziert.

Zudem sollten Symptome, die auf eine Hirnblutung hinweisen können, ernst genommen werden. Hier ist immer der Notarzt (112) zu rufen, damit eine möglichst schnelle Behandlung gewährleistet ist.