Aneurysma an der Niere

An der Nierenarterie kann sich neben anderen Arten von Gefäßkrankheiten auch eine Aussackung (Aneurysma, Nierenarterienaneurysma) entwickeln. Die Aussackung der Nieren­schlagader bleibt häufig symptomlos. Sie kann aber zu Bluthochdruck, Blut im Urin und Schmerzen führen. Selten kann es zu einem Riss (Aneurysmaruptur) mit gefährlichen Folgen kommen. Aneurysmen der Nierenarterie sind selten. Im Allgemeinen wird eine Häufigkeit von 0,1 Prozent in der Bevölkerung angenommen, sie könnte jedoch höher sein, weil die Erkrankung oft unentdeckt bleibt. Am häufigsten tritt sie im Alter zwischen etwa 45 und 60 Jahren auf. In vielen Fällen von Nierenaneurysmen ist keine Behandlung erforderlich, manchmal wird eine Operation durchgeführt.

Ursachen für Aussackungen der Nierenschlagader

Aneurysmen der Nierenarterie stehen oft im Zusammenhang mit einer Arteriosklerose. Dabei lagern sich Blutbestandteile wie Cholesterin an der Gefäßwand ab. Durch die arteriosklerotischen Veränderungen an der Nierenschlagader kann sich auch eine Engstelle (Nierenarterienstenose) und ein Gefäßverschluss (Niereninfarkt) entwickeln. Ob die Arteriosklerose allerdings die Ursache für die Aussackungen (Aneurysmen) darstellt oder sich nur zusammen mit den Aneurysmen entwickelt, ist nicht genau bekannt. Risikofaktoren für eine Arteriosklerose und somit auch für Krankheiten der Nierenschlagader sind unter anderem Rauchen, Übergewicht, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Alkoholkonsum.

Bestimmte krankhafte Veränderungen der Gefäßwand (mediale arterielle Fibrodysplasie) gelten daneben als wichtigste Ursache für ein Nierenaneurysma. Gefäßschäden durch Verletzungen können ebenfalls zu der Erkrankung führen. Auch bei Gefäßwandentzündungen wie einer Polyarteriitis nodosa können sich Aneurysmen bilden.

Symptome

Bei einem Nierenarterienaneurysma bestehen oft keine Symptome. Daher wird es meist erst bei Untersuchungen anderer Organe auffällig. Hier kann es bei bildgebenden Verfahren wie Ultraschall, CT (Computertomographie), MRT (Magnetresonanztomographie) oder einer Gefäßdarstellung (Angiographie) gesehen werden.

Rückenschmerzen, Flankenschmerzen oder Bauchschmerzen können auftreten, wenn das Aneurysma groß ist und auf umliegende Strukturen drückt. Blut im Urin (Hämaturie) ist ein weiteres mögliches Symptom. In seltenen Fällen kann die Gefäßaussackung als eine pulsierende Verdickung im Bauchraum auffällig werden.

Häufig besteht bei Betroffenen mit Nierenarterienaneurysma ein Bluthochdruck (arterielle Hypertonie). Bluthochdruck selbst verursacht meist keine Beschwerden. Er kann allerdings schwere Auswirkungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzschwäche oder Nierenversagen bedingen.

Lösen sich Blutgerinnsel aus dem Aneurysma, können diese nachfolgende kleinere Nierengefäße verstopfen. Dies kann zu einem Blut- und Sauerstoffmangel in der betroffenen Niere führen. Meist äußern sich entsprechende Beschwerden erst dann, wenn die Mangelversorgung schon fortgeschritten ist. Weniger Urin wird produziert und ausgeschieden. Wassereinlagerungen (Ödeme) im Körper können sich bilden, die durch Schwellungen auffällig werden. Dauerhafte Schäden der Nierenfunktion sind möglich.

Durch die Gefäßwandschwäche besteht ein Risiko für einen Riss (Ruptur) der Aussackung. Der Patient kann dabei innerlich verbluten und muss sofort operiert werden.

Diagnose

Zunächst wird die Anamnese (Patientengeschichte) erhoben. Zur körperlichen Untersuchung gehört das Abhören des Bauchraums in der Nierengegend. Bei einer Verengung der Arterie lässt sich hierbei oftmals ein Strömungsgeräusch wahrnehmen. Der Blutdruck wird gemessen, da es in den meisten Fällen zu Bluthochdruck kommt. Bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie (CT) mit Gefäßdarstellung (Angiographie), ein Doppler-Ultraschall, ein MRT mit Angiographie oder eine Röntgen-Kontrastmittelaufnahme können die Veränderungen darstellen.

Differenzialdiagnose (Abgrenzung von anderen Erkrankungen)

Das Aneurysma muss von anderen Erkrankungen der Nierenarterien (wie einer Engstelle/Stenose) unterschieden werden und von anderen Ursachen eines Bluthochdrucks abgegrenzt werden. Durch bildgebende Untersuchungen lässt sich ein Aneurysma nachweisen.

Therapie

Das Nierenarterienaneurysma kann durch eine Operation oder durch einen kleinen Eingriff über das Gefäßinnere (endovaskulär) behandelt werden.

Nicht immer muss die Aussackung der Nierenarterie behandelt werden. Ist sie klein und verursacht keine Beschwerden, dann reicht es häufig aus, den Befund regelmäßig zu kontrollieren. Insbesondere in folgenden Fällen gilt es als sinnvoll, ein Nierenarterienaneurysma zu behandeln, um Komplikationen zu verhindern:

• das Aneurysma verursacht Beschwerden (Schmerzen, Blut im Urin)
• der entstandene Bluthochdruck lässt sich nicht erfolgreich durch Medikamente senken
• die Aussackung ist groß (über zwei oder drei Zentimeter Durchmesser)
• eine Frau in einem Alter, in dem sie schwanger werden kann, ist betroffen (in der Schwangerschaft ist das Risiko erhöht, dass das Aneurysma reißt)

Die Behandlung erfolgt stationär, manchmal können endovaskuläre Eingriffe ambulant erfolgen. Der Krankenhausaufenthalt dauert bei endovaskulären Methoden einige Tage. Bei offenen Operationen bleiben Patienten im Durchschnitt etwas länger als eine Woche in der Klinik.

Operation bei Nierenaneurysma

Die Nierengefäß-Operation erfolgt in Vollnarkose. Als Zugang wird ein Bauchschnitt (Laparotomie) vorgenommen, manchmal auch ein seitlicher Schnitt (Flankenschnitt). Selten kann die OP minimal-invasiv (über kleine Zugänge) durchgeführt werden.

Bei der Operation wird in den meisten Fällen die betroffene Gefäßstelle mit dem Aneurysma herausgeschnitten (Aneurysmektomie). Die Gefäß-Enden werden, sofern dies möglich ist, miteinander vernäht. Häufig ist dies jedoch nicht sinnvoll, da zu viel Spannung an der Naht entstehen würde. Dann lässt sich die Überbrückung mit einem Zwischenstück (Interponat) erreichen. Hierbei wird ein Gefäßabschnitt aus einer dem eigenen Körper entnommenen Vene oder ein kleiner Kunststoffschlauch zwischen den Enden der Nierenarterie eingesetzt. In einigen Fällen kann auch ein Abschnitt einer anderen Arterie, zum Beispiel einer Beckenarterie, verpflanzt werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Anlage eines Bypasses. Der Bypass kann beispielsweise die Aorta (Hauptschlagader) oder die Leberarterie mit der Nierenarterie verbinden und damit den Blutfluss sicherstellen.

Wenn die Wand der betroffenen Arterie noch teilweise intakt ist, ist es oft möglich, lediglich die ausgesackte Stelle zu entfernen (partielle Aneurysmaresektion). Das Gefäß wird vernäht oder mit einem Stück einer Vene oder mit künstlichem Material rekonstruiert.

Manchmal ist es notwendig, eine Niere für eine kurze Zeit aus dem Körper herauszunehmen und Maßnahmen an den Gefäßen durchzuführen (Ex-vivo-Rekonstruktion). Die Niere kann an demselben Ort wieder eingepflanzt werden. Selten wird sie an einem anderen Ort innerhalb des Beckens eingesetzt.

Sollte die Niere so weit geschädigt sein, dass keine ausreichende Erholung zu erwarten ist, wird sie häufig entfernt. Die gegenüberliegende Niere kann die Funktion übernehmen, wenn sie intakt ist. Lässt sich keine ausreichende Nierenfunktion herstellen, muss eine dauerhafte Dialyse durchgeführt werden.

Einige zusätzliche Maßnahmen können bei der Operation sinnvoll oder erforderlich sein:

• Eine Röntgen-Kontrastmitteluntersuchung kann während der Operation vorgenommen werden, um die Durchblutung darzustellen.
• Durch eine innere Harnleiterschiene kann das Risiko für Verletzungen und spätere Harnabflussprobleme vermindert werden. Auch kann das Anlegen eines Blasenkatheters für einige Tage sinnvoll sein.
• Falls sich Blutgerinnsel lösen und in die nachfolgenden Verästelungen der Nierengefäße gelangen, muss gegebenenfalls eine Auflösungstherapie (Lyse) mit speziellen Wirkstoffen oder eine Entfernung (Embolektomie) der Gerinnsel mittels Katheter durchgeführt werden.

Endovaskuläre Behandlung

Häufig ist die Behandlung des Aneurysmas über das Gefäßinnere (endovaskulär) sinnvoll. Dazu wird ein Katheter über die Leistenarterie gelegt und bis zur Nierenarterie geführt. Zu den Möglichkeiten der endovaskulären Behandlung gehören das Einbringen einer Spirale in die Aussackung (Coiling) und die Behandlung durch Ballondilatation und das Einbringen einer inneren Gefäßschiene (Stent). Einer der Vorteile der endovaskulären Maßnahmen ist, dass sie meist keine Vollnarkose benötigen. Menschen mit einem hohen Risiko bei Narkosen können behandelt werden, ohne sie zusätzlich zu gefährden. Eine örtliche Betäubung mit der Gabe eines starken Beruhigungsmittels (Sedierung) reicht in der Regel aus.

Bei der Methode des Coiling wird eine Spirale (Coil) aus Platin in das Aneurysma eingeführt. Die Aussackung des Gefäßes wird von der Spirale ausgefüllt. Blutgerinnselbildung (Thrombosierung) setzt das Aneurysma zu und schließt es gegenüber dem normalen Gefäßquerschnitt ab.

Ein Stent ist eine Art Röhrchen, das die Gefäßwand von innen abdeckt und stützt. Ein solcher Stent kann zur Behandlung eines Nierenarterienaneurysmas eingeführt werden, indem ein Ballon den Stent von innen erweitert und an die Gefäßwand anlegt. Es gibt auch Stents, die sich ohne Ballon ausdehnen. Der Stent dichtet die Nierenarterie gegenüber dem Aneurysma ab.

Komplikationen

Komplikationen können sowohl bei der Operation als auch bei den endovaskulären Verfahren (Katheterbehandlungen) auftreten. Die endovaskulären Eingriffe gelten insgesamt als schonender.

Bei der Operation an der Nierenarterie können Organe und Strukturen im umgebenden Bereich verletzt werden. Organverletzungen, zum Beispiel am Darm, können zu lebensbedrohlichen Zuständen wie einer Bauchfellentzündung (Peritonitis) führen. Bei Gefäßverletzungen kann es zu Blutungen und Nachblutungen kommen. Blutungen und Blutergüsse können auch auftreten, wenn die Nahtstelle eines Gefäßes undicht ist. Schwere Nachblutungen können eine erneute Operation erfordern. Verwachsungen im Bauchraum können entstehen, bei diesen besteht die Gefahr späterer weiterer Komplikationen. Nervenverletzungen können zu Lähmungserscheinungen, Taubheitsgefühl oder weiteren Ausfällen führen. Durch die Gefäßabklemmung kann es zur Minderversorgung des Darmes, der Niere, anderer Organe oder der Beine kommen. Dies kann zum Absterben des Gewebes führen. Infektionen, Wundheilungsstörungen, überschießende Narbenbildung oder Narbenbrüche (Hernien) können vorkommen.

Bei beiden Methoden (Operation und endovaskulären Verfahren) sind weitere Komplikationen möglich. Bei Nierenfunktionsausfall kann eine lebenslange Dialyse erforderlich werden. Weitere schwerwiegende Komplikationen wie ein Herzinfarkt oder ein Multiorganversagen sind ebenfalls möglich. Erneute Aussackungen (Aneurysmen) können sich in den Gefäßen bilden. In der Nierenarterie, im behandelten Bereich oder im Bypass können sich Gefäßverschlüsse entwickeln. Allergien können, insbesondere bei Kontrastmittelverwendung, nicht ausgeschlossen werden.

Prognose

Die Prognose einer Aussackung der Nierenschlagader ist in den meisten Fällen gut. Häufig ist nicht einmal eine Behandlung erforderlich oder das Aneurysma bleibt unerkannt. In vielen Fällen ist ein Nierenarterienaneurysma somit nicht gefährlich. Jedoch besteht eine geringe Rate an Rupturen (Platzen des Aneurysmas). Je größer die Aussackung ist, umso weniger stabil ist sie im Allgemeinen. Bei Betroffenen, die hier besonders gefährdet sind, ist eine Behandlung durch OP oder Kathetereingriff angezeigt.

Die Behandlungsmaßnahmen (Operation, endovaskuläre Therapie) haben eine hohe Erfolgsrate. Der Blutdruck bessert sich in vielen Fällen nach dem Eingriff. Selten bildet sich ein Aneurysma erneut. Um weitere Aneurysmen und andere Erkrankungen zu verhindern, ist eine möglichst gute Ausschaltung der Risiken erforderlich.

Verhalten nach einer Operation

In den Wochen nach der Aneurysma-Operation sollte der Patient sich nicht mit Creme oder mit Puder einreiben. Nach mehreren Wochen bis einem Monat besteht meist weitgehende körperliche Belastbarkeit. Der Arzt kann hierzu genauere Auskünfte geben.

Ergeben sich Auffälligkeiten, die auf eine Komplikation hindeuten könnten, beispielsweise Sensibilitätsstörungen, Schwellungen oder starke Schmerzen im Bein sowie Fieber, so sollte umgehend der Arzt informiert werden.

Um das Risiko von Durchblutungsproblemen zu vermindern, sollte auf verschiedene gesundheitliche Belange geachtet werden. Erhöhtes Körpergewicht sollte abgebaut werden, auf eine bewusste Ernährung sollte geachtet werden. Ein Diabetes mellitus sollte optimal eingestellt werden. Auf das Rauchen sollte verzichtet werden. Auch regelmäßige Untersuchungen auf Risikofaktoren sollten durchgeführt werden.