Subarachnoidalblutung

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) tritt Blut aus einem geschädigten Gefäß in den Spalt zwischen zwei Hirnhäuten (Pia mater und Arachnoidea). Die Blutung ist somit außerhalb des Gehirns, aber innerhalb des Schädels. Dennoch wird die Subarachnoidalblutung in der medizinischen Praxis zu den Hirnblutungen gezählt. Die Blutung hat schwere Folgen: Sie ist lebensbedrohlich und kann zu bleibenden Einschränkungen der Gehirnfunktion führen.

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Inhaltsverzeichnis

• Ursachen
• Was passiert bei einer Subarachnoidalblutung?
• Symptome
• Komplikationen
• Diagnose
• Klassifizierung nach Hunt und Hess
• Differenzialdiagnose
• Behandlung
• Prognose
• Nachsorge
• Vorbeugung

Die Subarachnoidalblutung entsteht am häufigsten aufgrund einer Verletzung (traumatische SAB). Häufige Ursache ohne äußere Einwirkung (spontane SAB) ist ein Aneurysma, also eine Aussackung eines Blutgefäßes. Die Blutung führt in der Regel zu plötzlichen, äußerst starkenKopfschmerzen, zu Nackensteife und zu Störungen des Bewusstseins. In sehr seltenen Fällen (etwa ein Prozent der Fälle) kommt es im Bereich des Rückenmarks zu einer Subarachnoidalblutung (spinale SAB).

Circa drei bis fünf Prozent der Schlaganfälle werden durch eine Subarachnoidalblutung ausgelöst. Insgesamt ereignet sich die Subarachnoidalblutung pro Jahr bei fünf bis zehn von 100.000 Personen.

Ursachen

Zum einen kann eine Verletzung zur Subarachnoidalblutung führen. Sie wird als traumatische Subarachnoidalblutung bezeichnet und tritt im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas auf. Circa 40 Prozent der Betroffenen mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma erleiden eine Subarachnoidalblutung. Ein Trauma mit Subarachnoidalblutung wird in der Medizin normalerweise als eigenständiges Krankheitsbild aufgefasst, denn hierbei liegen weitere Verletzungen vor.

Zum anderen kann es spontan zu einer Subarachnoidalblutung kommen. Die Ursachen dafür sind:

• eine Blutung aus einer Vene als vermutete Ursache bei der Sonderform der perimesenzephalen Subarachnoidalblutung (zweithäufigste Form spontaner SAB hinter den Aneurysmarissen)
• krankhaftes Zusammenziehen von Hirnarterien (reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom) mit möglicher Blutungsfolge bei kortikaler Subarachnoidalblutung
• arteriovenöse Malformation (angeborene Gefäßfehlbildung, bei der Knäuel von Gefäßen mit direkten Arterien-Venen-Verbindungen bestehen)
• Tumore
• Gerinnungsstörungen oder Behandlung mit gerinnungshemmenden Mitteln (Antikoagulation)
• Manchmal lässt sich keine Ursache für die Blutung ermitteln.

Was passiert bei einer Subarachnoidalblutung?

Aus dem geplatzten Blutgefäß dringt Blut in den Subarachnoidalraum, in dem sich auch das „Nervenwasser“ (Liquor) befindet. Die Subarachnoidalblutung führt zu einem starken Anstieg des Druckes innerhalb des Schädels (intrakranieller Druck). Der Blutfluss zum Gehirn sinkt und es kommt zu Bewusstseinsstörungen. Der Bluterguss (Hämatom) in den Subarachnoidalraum bewirkt einen Druck auf das Gehirn und kann das Gewebe dadurch schädigen. Die Subarachnoidalblutung ist dann eine Form von Schlaganfall. Die Kammern, in denen sich das Nervenwasser befindet, erweitern sich durch den erhöhten Druck (Hydrozephalus). Nach einiger Zeit kommt es zur Verengung von Gefäßen (Vasospasmen), die den Blutfluss stark vermindern können. Durch winzige Thrombosen können weitere Schäden aufgrund einer Minderdurchblutung entstehen.

Symptome

Die typischen Symptome einer Subarachnoidalblutung sind:

Manchmal sind die Kopfschmerzen bei einer Subarachnoidalblutung auch weniger heftig oder treten nicht so kurzfristig in Erscheinung. Charakteristischer sind aber die extrem starken, plötzlichen Schmerzen.

Bei etwa einem Viertel der Betroffenen kommt es als Vorbote bereits einige Tage oder Wochen vor der eigentlichen Subarachnoidalblutung zu einem äußerst starken Kopfschmerz. Der Schmerz entsteht aufgrund einer sogenannten Warnblutung und flacht nach kurzer Zeit zu einem anhaltenden, dumpfen Kopf- oder Nackenschmerz ab. Häufig wird dieses Warnsignal einer drohenden Subarachnoidalblutung nicht weiter beachtet oder vom Arzt nicht richtig eingeordnet.

Bei einer Subarachnoidalblutung am Rückenmark entstehen heftige Rückenschmerzen. Zusätzlich können Ausfälle von Nervenwurzeln auftreten. Das kann sich durch Schmerzen in anderen Bereichen wie den Beinen, Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Lähmungen äußern. Nackensteifigkeit (Meningismus) ist ebenfalls möglich.

Eine Sonderform ist die perimesenzephale Subarachnoidalblutung. Auch hier kommt es rasch zu starken Kopfschmerzen. Die Blutung geschieht meist aus einem Venengefäß und erfolgt in die Kammern um das Mittelhirn herum.

Komplikationen

Komplikationen sind bei Subarachnoidalblutungen häufig. Sie können lebensbedrohlich sein und sind daran beteiligt, dass die Sterblichkeit hoch ist. Häufige und schwere mögliche Komplikationen sind:

• Hydrozephalus (umgangssprachlich auch „Wasserkopf“ genannt): Ein Hydrozephalus tritt bei über der Hälfte der Betroffenen auf. Das Blut im Flüssigkeitsraum kann zu einer verminderten Aufnahme überschüssigen Wassers (Resorption) und zur Blockierung der normalen Zirkulation führen. Dadurch kann sich Flüssigkeit ansammeln und einen hohen Druck auf das Gehirn und andere Gewebe ausüben. Nach einigen Stunden bis einigen Wochen kommt es zu immer stärkeren Bewusstseinsstörungen und zu Kopfschmerzen.
• Folgeblutungen (Rezidivblutungen): Spätere Blutungen sind nicht selten. Sie können bereits in den ersten 24 Stunden mit einer Wahrscheinlichkeit von bis zu fünf Prozent auftreten. In den ersten sechs Monaten kommt es bei etwa der Hälfte der Betroffenen zur erneuten Blutung, falls die geschädigte Gefäßstelle nicht behandelt wurde.
• Krämpfe der Blutgefäße (Vasospasmen): Sie treten bei 30 bis 70 Prozent der Betroffenen auf und können zu weiteren Durchblutungsstörungen und Gehirnschäden führen. Die Gefäßkrämpfe entstehen durch bestimmte Faktoren, die im Blut freigesetzt werden und eine Gefäßverengung vermitteln. Am häufigsten treten sie im Zeitraum von 3 bis 14 Tagen nach der Subarachnoidalblutung auf. Oft führen die Vasospasmen nicht zu Beschwerden, es können jedoch Bewusstseinstrübungen oder umschriebene Ausfälle der Hirnfunktion auftreten. Die Verengungen durch Vasospasmen können so stark sein, dass es zu einer Minderdurchblutung mit der Folge von Hirninfarkten (Schlaganfällen) kommt. Zu circa 20 Prozent führen sie sogar zu dauerhaften Einschränkungen der Hirnfunktion. Ein zu geringes Blutvolumen und ein geringer Blutdruck erhöhen das Risiko von Infarkten durch Vasospasmen.
• mitunter epileptische Anfälle
• Störungen des Elektrolythaushalts, vor allem ein Natriummangel
• Herzrhythmusstörungen, in seltenen Fällen lebensbedrohliche Probleme am Herz bis hin zum Herzinfarkt
• Blutung im Augapfel (Glaskörperblutung, in diesem Fall Terson-Syndrom genannt): Dadurch verschlechtert sich das Sehen im betroffenen Auge. Eine augenärztliche Behandlung ist erforderlich.
• allgemeine entzündliche Reaktion im Körper (SIRS)

Diagnose

Das Beschwerdebild mit heftigem, schnell eintretendem Kopfschmerz, steifem Nacken und Störungen des Bewusstseins ist für den Arzt ein deutliches Signal, das den Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung lenkt. Um dem Verdacht nachzugehen, müssen apparative Untersuchungen folgen. An erster Stelle steht die Computertomographie (CT) des Kopfes. Diese Methode lässt sich schnell durchführen und steht in den meisten Kliniken zur Verfügung. Neben der „reinen“ CT-Aufnahme ist auch eine Gefäßdarstellung mittels CT (CT-Angiographie) sinnvoll. Damit lässt sich insbesondere ein Aneurysma beurteilen. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) wird besonders dann durchgeführt, wenn die Blutung schon einige Tage zurückliegt.

Der Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung kann selten auch dann weiterhin bestehen, obwohl auf den CT-Bildern keine Blutung festzustellen ist. In diesen Fällen kann eine Lumbalpunktion in Betracht kommen: Eine Probe der Flüssigkeit, die das Gehirn und Rückenmark umgibt (Liquor), wird entnommen. Das geschieht über eine Nadel, die auf Höhe der Lendenwirbelsäule in den Wirbelkanal eingeführt wird. Bei einer Blutung sind nach etwa acht bis zwölf Stunden Abbaustoffe von Hämoglobin (einem Bestandteil von roten Blutkörperchen) nachweisbar. Der Liquor ist gelblich verfärbt. Somit lässt sich die Subarachnoidalblutung von der frischen (roten) Blutung durch die Nadel unterscheiden. Der Blutgehalt im Liquor lässt sich bestimmen. Nach etwa vier Tagen finden sich spezielle Zellen, die am Abbau von Bestandteilen der roten Blutkörperchen beteiligt sind (Siderophagen).

Zum Nachweis eines Aneurysmas als Ursache für die Blutung eignet sich die digitale Subtraktionsangiographie (DSA). Dabei handelt es sich um eine Reihe von Röntgenbildern nach Kontrastmittelgabe, die durch den Computer so bearbeitet und zusammengeführt werden, dass sich ein Bild der Gefäße ohne störende andere Strukturen wie Knochen ergibt. Der Ort der Blutung lässt sich mittels DSA ebenso darstellen wie weitere mögliche Aneurysmen von Blutgefäßen im Kopf.

Als tägliche Kontrolluntersuchung ist ein Doppler-Ultraschall (Doppler-Sonographie) angezeigt. Dadurch können die Gefäße auf Verengungen (Vasospasmen) untersucht werden.

Klassifizierung nach Hunt und Hess

Differenzialdiagnose

Bei heftigen, plötzlich auftretenden Kopfschmerzen besteht ein starker Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung. Ähnliche Symptome können jedoch auch bei anderen Erkrankungen und Störungen vorkommen wie:

• Blutungen im Gehirn selbst (intrazerebrale Blutungen)
• Subduralblutung, Epiduralblutung (Blutungen in andere Zwischenräume im Bereich der Hirnhäute)
• Thrombosen von venösen Gefäßen im Kopf (Sinusvenenthrombose)
• vorübergehendes Zusammenziehen von Gefäßen (reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom)
• Hirnhautentzündung (Meningitis)
• primärer Donnerschlagkopfschmerz (extremer Kopfschmerz ohne erfindliche Ursache)

Behandlung

Bei einer Subarachnoidalblutung ist eine Behandlung und Überwachung auf der Intensivstation erforderlich. Der Patient hält Bettruhe ein und darf keine Aktivitäten ausüben, die den Druck erhöhen können. Dazu gehören Pressen beim Stuhlgang oder Erbrechen: Abführmittel oder brechhemmende Medikamente (wie Dimenhydrinat) können hier bei Bedarf sinnvoll sein. Auch die Gabe von Beruhigungsmitteln (Sedierung) kann in Betracht kommen, um einen zu großen Bewegungsdrang zu vermindern. Die Schmerzen werden mit Medikamenten wie Metamizol oder Opioiden behandelt.

Blutdruck, Temperatur, Herzrhythmus, Urinmenge und neurologische Funktionen (wie Bewusstsein, Pupillenreaktion, Anzeichen für Nervenausfälle) werden überwacht oder regelmäßig kontrolliert. Gegebenenfalls werden Blutdruck, Blutvolumen, Blutzucker, Elektrolyte oder Körpertemperatur normalisiert beziehungsweise gesenkt. Je nach dem Zustand des Patienten muss eine künstliche Beatmung über einen Schlauch (Intubation) erfolgen.

Das Medikament Nimodipin wird gegeben, um gefährliche Gefäßkrämpfe (Vasospasmen) zu verhindern oder zu behandeln. Die Gefäßkrämpfe fangen meist am dritten Tag nach der Blutung an und können zu einem Schlaganfall durch Unterversorgung mit Sauerstoff führen (Hirninfarkt). Falls der Blutdruck bei den Betroffenen zu niedrig ist, wird er durch Medikamente erhöht. Epileptischen Anfällen wird ebenfalls mit Medikamenten vorgebeugt.

Eingriffe bei Aneurysma als Ursache

Für die Behandlung eines geplatzten Aneurysmas mit der Folge einer Subarachnoidalblutung stehen hauptsächlich zwei Verfahren zur Verfügung. Dabei handelt es sich um folgende Eingriffe:

• Clipping: Die Aussackung wird mit einem Clip aus Metall vom Blutdurchfluss abgeklemmt. Dieses Verfahren erfordert eine offene Operation am Kopf. Das Clipping wird eher bei jüngeren Menschen ohne weitere wesentliche Erkrankungen durchgeführt. Jedoch ist diese Behandlung nicht an allen Gefäßbereichen möglich.
• Coiling: In das Aneurysma wird eine Spirale (Coil) aus Platin eingesetzt. Dort setzen sich Gerinnungszellen (Thrombozyten oder Blutplättchen) ab. Das Gerinnsel füllt und verschließt die Aussackung. Die Methode erfolgt über einen Katheter über die Blutbahn (endovaskulär) und somit minimal-invasiv. Das Coiling ist schonender als das Clipping und wird daher eher bei älteren Betroffenen und bei Menschen mit Begleiterkrankungen durchgeführt. Es lässt sich auch bereits im Rahmen der DSA-Untersuchung (digitale Subtraktionsangiographie) vornehmen. In manchen Fällen wird zusätzlich ein Stent (eine innere Gefäßstütze) verwendet.

Behandlung bei Hydrozephalus

Bei einem Hydrozephalus (Stau des „Nervenwassers“) wird die überschüssige Flüssigkeit abgeleitet. Eine vorübergehende Ableitung ermöglicht die sogenannte externe Ventrikeldrainage, mit der die Flüssigkeit nach außen ausgeführt wird. Für eine dauerhafte Ableitung der Flüssigkeit kann eine Schlauchverbindung zwischen Hirnwasserkammern und Bauchhöhle angelegt werden (ventrikoloperitonealer Shunt).

Behandlung bei Subarachnoidalblutung am Rückenmark

Bei einer Blutung auf Höhe von Rückenmark und Wirbelsäule (spinale Subarachnoidalblutung) kann ein operativer Eingriff zur Druckentlastung sinnvoll sein (Dekompression). Falls erforderlich, wird eine Behandlung von Gefäßveränderungen über das Gefäß (endovaskulär) durchgeführt. Aneurysmen sind hier jedoch selten die Ursache.

Prognose

Für die Prognose gilt:

Dabei hängt die Prognose und Überlebenswahrscheinlichkeit in hohem Maße vom Schweregrad ab, der anhand der Skala von Hunt und Hess klassifiziert wird. Faktoren, die für die Prognose bedeutsam sind, sind die anfängliche Bewusstseinsstörung, die Größe der Blutung, der Ort und die Ausdehnung eines Aneurysmas, das Lebensalter und das Bestehen einer Glaskörperblutung im Auge (Terson-Syndrom).

Insgesamt eine günstigere Prognose haben die sogenannten perimesenzephalen Blutungen, bei denen es aus venösen Gefäßen blutet.

Nachsorge

Eine Kontrolluntersuchung mittels Angiographie (Gefäßdarstellung) und MRT steht im Regelfall ein halbes Jahr nach der Behandlung der Blutung an. Auf diese Weise kann beurteilt werden, ob sich an der behandelten Stelle ein erneutes Aneurysma gebildet hat oder sich an anderen Bereichen Aneurysmen entwickelt haben. Da diese erneuten oder weiteren Aneurysmen ein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen, werden sie in der Regel behandelt.

Vorbeugung

Um das Risiko für Subarachnoidalblutungen zu senken, ist es empfehlenswert, auf die richtige Lebensführung zu achten. Insbesondere ist es dringend ratsam, nicht zu rauchen. Alkohol sollte nur in geringen Mengen getrunken werden oder ganz gemieden werden. Außerdem gehört zur Vorbeugung, keine Drogen zu konsumieren, die ein hohes Risiko von Blutungen aufweisen. Bei Bluthochdruck ist es erforderlich, diesen zu senken.

In bestimmten Fällen sind Screening-Untersuchungen auf Gefäßveränderungen wie Aneurysmen sinnvoll. Das gilt vor allem für Menschen, bei denen in der Familie gehäuft Subarachnoidalblutungen oder Aneurysmen festgestellt wurden. Das Screening erfolgt über eine Gefäßdarstellung (Angiographie) im MRT.